9. Krav til skopienheten, skopør og patolog

Innhold kapittel 9

• Generelt
• Krav og anbefalinger til screeningsenteret
• Prekvalifisering av skopører i screeningprogrammet
• Krav til patolog og patologiavdelinger
• Vedlegg

Generelt

Det er vedtatt at tarmscreening skal skje innenfor rammen av det offentlige helsevesenet og organiseres i samarbeid med eksisterende kliniske miljøer.¹ Tarmscreening vil derfor være underlagt de samme lover og regler som gjelder ellers i helsevesenet. Disse spesifiseres derfor ikke i dette dokumentet, men forutsettes ivaretatt på foretaksnivå.

Helseforetaket er ansvarlig for at helsepersonell som jobber med screening praktiserer god pasientbehandling, og at samarbeidet mellom kontoransatte, sykepleiere og skopører er velfungerende og godt. Dette er avgjørende for at screeningprogrammet skal få et godt omdømme og en god oppslutning i befolkningen.

Det er besluttet at bestemte krav må være oppfylt før et sykehus og den enkelte skopør/patolog kan inngå i screeningprogrammet. Dette kapittelet beskriver krav og anbefalinger til screeningsentre og skopører. Disse skal være oppfylt og kunne dokumenteres før sykehuset kan inngå i screeningprogrammet. Ansvaret følger de vanlige linjene i helsetjenesten. Det er de regionale helseforetakene som har sørge-for ansvar for at kravene implementeres. Det er helseforetakene (ledelsen ved avdelingen som er ansvarlig for tarmscreening) som skal stå for den praktiske gjennomføringen av at kravene er oppfylt før den første screeningdeltageren inviteres. Det er utarbeidet en egen mal for kartlegging til bruk i dette arbeidet. Navn på ansvarlige kontaktpersoner meldes til Kreftregisteret (vedlegg 1).

Krav og anbefalinger til screeningsenteret

Organisering og kapasitet

Koloskopi som gjøres i regi av Tarmscreeningprogrammet er en integrert del av tjenesten på det enkelte helseforetaket. Fordi koloskopi er en begrenset ressurs, er det viktig å balansere antallet koloskopier i screeningprogrammet mot den til enhver tid tilgjengelige kapasiteten på det enkelte helseforetak slik at undersøkelser av symptomatiske pasienter ikke må utsettes. Over tid vil antallet koloskopier i screeningprogrammet øke, og dette tilsier at det er behov for å bygge opp kapasiteten i de enkelte helseforetakene. Kreftregisteret har laget en kalkulator der fremtidig koloskopibehov kan beregnes (tilgjengelig på www.tarmscreening.no).  

Lokaler

For at et endoskopisenter skal kunne utføre koloskopier i Tarmscreeningprogrammet, bør det ha fasiliteter som ivaretar taushetsplikt og verdighet for pasienter, for eksempel tilgang til skifterom og toalett. Videre bør det foreligge egnede lokaler for overvåkningsmuligheter etter koloskopi.

Tabell 1. Lokaler

Hygiene                   

Det er utarbeidet en kunnskapsbasert fagprosedyre for rengjøring av endoskop: «Fleksible endoskop og endoskopisk tilleggsutstyr innen gastroentereologi – dekontaminering og lagring»  (www.nurse.no/fg/gastrosykepleiere/fagprosedyrer), og denne eller regionalt godkjente prosedyrer bør følges. I tillegg bør det etableres prosedyrer for å kunne følge hvert enkelt skop gjennom hele prosessen med bruk, vask og oppbevaring.

Tabell 2. Hygiene

Kompetanse

For å sikre at screeningsenteret har kompetanse innen team-basert trening på endoskopikvalitet bør minst en representant for henholdsvis skopørledere og sykepleierledere eller fagansvarlig ha deltatt på Endoskopiskolens kurs: «Tren Endoskopiteamet» (TET). Dette kurset ble avviklet i 2020, men hovedinnholdet er i stor grad implementert i TET polyppkurset. For å sikre koloskopikvalitet i koloskopiundersøkelsene som gjøres stilles det krav om at minimum 1, og helst 2, koloskopører fra hvert screeningsenter har deltatt på “Koloskopiinstruktør kurs” (KIK) i regi av Endoskopiskolen. For å sikre kunnskap om hvilke kvalitetskrav man stiller til håndtering av polypper i endoskopienhetene i Tarmscreeningprogrammet bør minst en skopør og en sykepleier fra hver enhet ha deltatt på Endoskopiskolens kurs “Tren endoskopiteamet – Polyppkurs” (TET Polyppkurs). Mer informasjon om Endoskopiskolen og kursene som tilbys i kapittel 10 samt på www.endoskopiskolen.no.

Det er utviklet et e-læringskurs for skopører («Kurs for endoskopører i Tarmscreeningprogrammet») som skal være tilgjengelig i alle helseregionene. Kurset er obligatorisk for alle som utfører koloskopi i screeningprogrammet, men anbefales også for sykepleiere som skal assistere ved koloskopi i Tarmscreeningprogrammet.

Riktig og trygg polyppektomiteknikk er viktig både for pasientsikkerhet og effekten av screeningprogrammet. Komplikasjonsrisiko og i hvilken grad komplett reseksjon oppnås er avhengig av polyppens størrelse, morfologi og lokalisasjon og skopørens kompetanse. SMSA klassifikasjonen (Size, Morphology, Site, Access) er et enkelt klassifikasjonssystem som angir vanskelighetsgraden av polyppektomi (tabell 4 og 5).^2,3 Endoskopienheten må sørge for at nødvendig kompetanse er bygget opp på sin enhet. Alle skopører i screeningprogrammet skal kunne fjerne polypper i SMSA klasse 1 og 2. Alle enheter bør også ha tilgjengelig kompetanse for fjerning av polypper i SMSA klasse 3. Det må foreligge en plan for behandling av pasienter med polypper i SMSA klasse 4. For helseforetak som fjerner polypper i SMSA klasse 4 i Tarmscreeningprogrammet må det være mulighet for å tilkalle riktig kompetanse for å håndtere mulige komplikasjoner.

Tabell 3. Poenggiving i SMSA klassifikasjons-systemet       

Tabell 4. SMSA-klasser og poenggrenser

Tabell 5. Kompetanse

Kjenne egen kvalitet før oppstart

For å sikre høy kvalitet på undersøkelser som gjennomføres i regi av screeningprogrammet stilles det krav om at ledere har kjennskap til nivået på utvalgte kvalitetsindikatorer på endoskopører som skal utføre screeningskopier ved eget senter.

Leder må også kjenne til tømmingskvaliteten ved koloskopi for sin enhet. Dette må kunne dokumenteres med validert skala, fortrinnsvis Boston Bowel Preparation Scale.

Tabell 6. Egen kvalitet

Sjekkliste for koloskopi

Det bør foreligge en sjekkliste for mottak, gjennomføring og avslutning av endoskopiske undersøkelser. En slik sjekkliste vil forbedre arbeidsprosessene og sikre at all nødvendig informasjon er innhentet fra, og meddelt til, screeningdeltageren. Sjekklisten kan lages lokalt og tilpasses lokale forhold. WHOs forslag til sjekkliste finnes som vedlegg 2. Alternativ versjon i vedlegg 3. Det må gis skriftlig og muntlig informasjon til deltagerne etter undersøkelsen. Forslag til tilbakemeldingsskjema etter koloskopi finnes som mal i kvalitetsmanualen kapittel 14.  

Tabell 7. Sjekkliste

Utstyr

Det er godt dokumentert at bruk av CO₂ minsker smerte under og etter koloskopi.⁴ I tillegg minskes risikoen for lekkasje på hjemveien etter undersøkelsen, og eksplosjonsfaren ved bruk av diatermi elimineres.^5,6 Screeningsentrene bør derfor ha nødvendig utstyr til CO₂ insufflering under koloskopiene og bruke dette. Utstyr til billeddokumentasjon av cøkum intubasjon og funn under koloskopien må foreligge på skopistuene. I tillegg er det anbefalt å ha jetspyl tilgjengelig ved koloskopi.

Tabell 8. Utstyr

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner som blødning og perforasjon ved koloskopi er sjeldne, men de forekommer.⁷ I en metaanalyse fra 2021 som inkluderte koloskopier utført etter positiv iFOBT, fant man en samlet andel alvorlige komplikasjoner på 0,4%. I piloten for Tarmscreeningprogrammet registrerte man moderate eller alvorlige komplikasjoner i 0.5% av koloskopiene etter positiv iFOBT.⁸

Det må foreligge en plan på endoskopienheten for gjennomgang av komplikasjoner ved endoskopi. Hvordan dette organiseres vil variere lokalt. Poenget med komplikasjonsgjennomgang er aldri å henge ut den enkelte skopøren eller sykepleieren, men læring, både med hensyn til forberedelser, identifisering av risikofaktorer og hendelsesforløp. I tillegg er debriefing av det involverte helsepersonellet viktig for å ta vare på den enkelte.

Det må også sikres at screeningdeltagerne har tilstrekkelig informasjon om hvor de skal henvende seg dersom det oppstår komplikasjoner etter undersøkelsen. Et forslag på tilbakemeldingsskjema etter koloskopi er angitt i vedlegg 2.

Tabell 9. Komplikasjoner

Kvalitetsforbedring

Den enkelte skopøren vil få tilgang til å se egne kvalitetsdata. Linje leder vil få tilgang til kvalitetsdata for sine ansatte. I tillegg må lederen ved screeningsenteret ha en plan for hvordan kvalitetsdata fra screeningkoloskopiene skal gjennomgås. Dersom måltall for de enkelte indikatorene ikke er oppnådd (se kapittel om monitorering og kvalitetssikring), bør det gjennomføres tiltak for å forbedre kvaliteten på disse områdene. Hvilke tiltak som er aktuelle avhenger av utfordringene.⁹ Eksempelvis kan dårlig tømming korrigeres på senternivå, med bedre informasjon til pasientene, vannspylemaskin, osv. Lav cøkum intubasjonsrate kan avhenge av for kort avsatt tid per skopi eller mangel på egnede skop, eks. ekstra lange eller fleksible skop. Det kan også avhenge av skopørens skopiteknikk og være behov for «upskill kurs» i koloskopiteknikk som tilbys på forespørsel i regi av Endoskopiskolen.

Tabell 10. Kvalitetsforbedring

Prekvalifisering av skopører i screeningprogrammet

Før man kan delta som skopør i Tarmscreeningprogrammet, må vedkommende gjennomgå et e-læringskurs og demonstrere kompetanse. Spesialistkomiteen i fordøyelsessykdommer anbefaler et minimum på 300 koloskopier og 50 polyppektomier før disse prosedyrene kan utføres uten supervisjon. For Tarmscreeningprogrammet kreves i tillegg at et minimum av koloskopikvalitet er demonstrert. Dette gjelder følgende kvalitetsindikatorene; cøkum intubasjonsrate, polypp- eller adenom deteksjonsrate og smerteopplevelse hos pasientene. Det er godt dokumentert at prestasjonen på disse kvalitetsmålene varierer mellom skopører.^7,11,12 Det er også dokumentert at en lav cøkum intubasjonsrate og lav adenom deteksjonsrate på skopørnivå kan være assosiert med senere risiko for at pasientene blir diagnostisert med tarmkreft og dør av tarmkreft.^13-16 Smerte ved koloskopi kan være en barriere for deltagelse i et screeningprogram.^17,18 Det er derfor viktig, både for deltagelse, opplevelse og screeningprogrammets rykte, at koloskopien kan utføres så smertefritt som mulig. Det er leders ansvar å tilse at kravene er oppfylt. Det er utarbeidet eget skjema til hjelp for leder i kartleggingsarbeidet (vedlegg 5).

Tabell 11. Krav til den enkelte skopøren (prekvalifisering).

Krav til patolog og patologiavdelinger 

Arbeidsutvalget for patologi/GI-gruppen i Norsk Patologiforening har utarbeidet en manual for fremstilling og beskrivelse av patologipreparater i Tarmscreeningprogrammet. Denne bør implementeres på det lokale helseforetaket for å sikre lik håndtering og klassifisering av polypper over hele landet. For at en patolog/LIS i patologi skal delta i Tarmscreeningprogrammet, må vedkommende ha gjennomført kurset og bestått avsluttende elektronisk eksamen. Tabellen under beskriver også krav til patologavdelingen ift. håndtering av preparater og koding. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 11 i kvalitetsmanualen. Det er utarbeidet eget skjema til hjelp for leder i kartleggingsarbeidet (vedlegg 6). 

Tabell 12. Krav til patolog og patologiavdeling

Vedlegg

Vedlegg 1: Kontaktpersoner Tarmscreeningprogrammet

Vedlegg 2: WHOs sjekkliste for endoskopiske prosedyrer

Vedlegg 3: Alternativ sjekkliste for koloskopi

Vedlegg 4: Smerteregistrering etter koloskopi

Vedlegg 5: Oversikt screeningskopører

Vedlegg 6: Oversikt patologer

Kap. 9 referanser

1. Helsedirektoratet 2017. Nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft. Status og anbefalinger. (https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/nasjonalt-screeningprogram-mot-tarmkreft-status-og-anbefalinger/nasjonalt-screeningprogram-mot-tarmkreft.pdf).
2. Gupta S, Miskovic D, Bhandari P, et al. A novel method for determining the difficulty of colonoscopic polypectomy. Frontline Gastroenterol 2013;4(4):244-248. DOI: 10.1136/flgastro-2013-100331.
3. Sidhu M, Tate DJ, Desomer L, et al. The size, morphology, site, and access score predicts critical outcomes of endoscopic mucosal resection in the colon. Endoscopy 2018;50(7):684-692. DOI: 10.1055/s-0043-124081.
4. Memon MA, Memon B, Yunus RM, Khan S. Carbon Dioxide Versus Air Insufflation for Elective Colonoscopy: A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques 2016. DOI: 10.1097/SLE.0000000000000243.
5. Hofstad B. Eksplosjon i endetarmen. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127:1789-90.
6. Hoff G, Moritz V, Bretthauer M, et al. Incontinence after colonoscopy--an unrecognized and preventable problem. A cross-sectional study from the Gastronet quality assurance program. Endoscopy 2012;44(4):349-53. DOI: 10.1055/s-0031-1291657.
7. Bretthauer M, Kaminski MF, Loberg M, et al. Population-Based Colonoscopy Screening for Colorectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016;176(7):894-902. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.0960.
8. Chandan S, Facciorusso A, Yarra P, et al. Colonoscopy-Related Adverse Events in Patients With Abnormal Stool-Based Tests: A Systematic Review of Literature and Meta-analysis of Outcomes. The American journal of gastroenterology
9. Rognstad Ø B, Botteri E, Hoff G, et al. Adverse events after colonoscopy in a randomised colorectal cancer screening trial. BMJ Open Gastroenterol 2024;11(1) (In eng). DOI: 10.1136/bmjgast-2024-001471.
10. Rees C, Thomas Gibson S, Bourke MJ, et al. managing underperformance in endoscopy: a pragmatic approach. Gastrointestinal endoscopy 2018;88(4):737-744.
11. Bretthauer M, Skovlund E, Grotmol T, et al. Inter-endoscopist variation in polyp and neoplasia pick-up rates in flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 2003;38(12):1268-74.
12. Holme O, Moritz V, Bretthauer M, et al. [Pain in connection with colonoscopy in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen 2013;133(10):1074-8. DOI: 10.4045/tidsskr.12.1467.
13. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. The New England journal of medicine 2010;362(19):1795-803. (In eng). DOI: 10.1056/NEJMoa0907667.
14. Kaminski MF, Wieszczy P, Rupinski M, et al. Increased Rate of Adenoma Detection Associates With Reduced Risk of Colorectal Cancer and Death. Gastroenterology 2017;153(1):98-105. (In eng). DOI: 10.1053/j.gastro.2017.04.006.
15. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014;370(14):1298-306. DOI: 10.1056/NEJMoa1309086.
16. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011;140(1):65-72. DOI: 10.1053/j.gastro.2010.09.006.
17. Jones RM, Devers KJ, Kuzel AJ, Woolf SH. Patient-reported barriers to colorectal cancer screening: a mixed-methods analysis. American journal of preventive medicine 2010;38(5):508-16. DOI: 10.1016/j.amepre.2010.01.021.
18. McLachlan SA, Clements A, Austoker J. Patients' experiences and reported barriers to colonoscopy in the screening context--a systematic review of the literature. Patient Educ Couns 2012;86(2):137-46. DOI: 10.1016/j.pec.2011.04.010.