Mammografisk tetthet

I dagligtale forenkles begrepet gjerne til hvorvidt en kvinne har "tette bryster" eller ikke, eller om hun har mye eller lite tett kjertelvev. 

Det er ikke er mulig å se eller kjenne utenpå om et bryst er tett eller ikke. Den vanligste metoden å bestemme tetthet på, er ved mammografi. 

Mammografisk tetthet endrer seg gjennom livet, og er forskjellig for hver enkelt kvinne. Hos de aller fleste reduseres tettheten med alderen, og kjertelvevet erstattes med fettvev, spesielt etter overgangsalderen. Bruk av hormonpreparater i forbindelse med overgangsalder kan øke den mammografiske tettheten. 

I en studie fra Mammografiprogrammet ble om lag fem prosent av kvinnene som deltok, vurdert av legene til å ha svært høy mammografisk tetthet.

Tetthet, screening og brystkreft

På et mammografibilde vil kjertel- og bindevev i brystet være synlig som ulike gråtoner. Kjertel- og bindevev framstilles som tilnærmet hvite områder på mammografibildet, mens fettvev framstår som gjennomsiktig og grått.

Svulster i brystet kan ha samme tetthet, og dermed den samme hvite fargen på mammografibildene, som kjertel- og bindevev. Dette betyr at en svulst kan bli skjult, og muligheten for å oppdage brystkreft ved mammografi reduseres.

Studier viser i tillegg at risikoen for å utvikle brystkreft øker med økende tetthet; jo høyere mammografisk tetthet, jo høyere risiko for å utvikle brystkreft. 

Høy mammografisk tetthet representerer derfor en utfordring både innen mammografiscreening og diagnostisk virksomhet med bruk av mammografi, siden det både gjør det vanskeligere for legene å oppdage brystkreft og de aktuelle kvinnene har en forhøyet risiko for sykdommen.

Animasjonen nedenfor illustrerer hvordan en brystkreftsvulst kan bli vanskeligere å se ved økende mammografisk tetthet.

Bør kvinner med svært høy mammografisk tetthet få et annet screeningtilbud?

Ettersom mammografi er mindre egnet for kvinner med svært høy mammografisk tetthet, diskuterer fagmiljøene om disse kvinnene bør tilbys andre screeningmetoder som et tillegg til mammografi - for eksempel ultralyd eller MR, som begge har større muligheter for å "se" svulster i tett vev. Ekstra screening etter ett år diskuteres også. 

I 2022 gikk den europeiske organisasjonen for brystradiologer - EUSOBI - ut med en anbefaling om at screeningprogrammer bør informere kvinner om deres mammografiske tetthet, og tilby screening med MR for de som har ekstremt høy tetthet.

Samtidig uttalte organisasjonen at det per i dag ikke er noen europeiske screeningprogrammer som har etablert et slikt system, og at det vil kunne ta lang tid å få på plass, blant annet på grunn av stor mangel på MR-kapasitet. Dette er også situasjonen i Norge.

ECIBC, som er EU sin ekspertgruppe for brystkreft og retningsgivende for Mammografiprogrammet, har publisert oppdaterte retningslinjer for screening og diagnostikk av brystkreft, og anbefaler fortsatt mammografi som eneste screeningmetode for hele målgruppen, uavhengig av mammografisk tetthet.

Dette er basert på at mammografi fortsatt er den eneste screeningmetoden som er vist å redusere dødeligheten av brystkreft i målgruppen, og at det ikke er tilstrekkelig dokumentert at fordelene med ekstra undersøkelser med ultralyd eller MR er større enn ulempene.

Retningslinjene fra ECIBC, som ble oppdatert i 2023 med kunnskapsgrunnlag tilgjengelig per juni 2021, åpner likevel opp for at MR bør vurderes der det er medisinsk-faglig grunn til det. Det pågår flere studier på temaet, og retningslinjene vil oppdateres i takt med den nye kunnskapen som etableres.

Mammografisk tetthet i Mammografiprogrammet

I dag vurderer og registrerer undersøkende lege mammografisk tetthet for alle kvinner som får utført tilleggsundersøkelser i Mammografiprogrammet. Dette gjelder om lag tre prosent av de som screenes. For selve screeningundersøkelsene er registrering av mammografisk tetthet testet ut ved noen brystsenter, men per i dag ikke innført på nasjonal basis fordi nytteverdien ikke har vært godt nok dokumentert. I tillegg har det vært store utfordringer ved målemetodene.

Tidligere har det vanligste vært at røntgenlegene har vurdert mammografisk tetthet ved å se på mammografibildene og klassifisere dem ved hjelp av en firedelt skala. Men dette er en tidkrevende metode, og er også vist å gi store variasjoner i klassifiseringen fordi røntgenlegene vurderer tettheten i brystet forskjellig.

I dag er det utviklet ulike typer heldigitale mammografisystemer som kan bruke automatiserte metoder for å analysere og registrere tetthet ut fra mammografibildene. Disse gir objektive målinger og dermed mer stabil klassifisering av mammografisk tetthet enn de subjektive vurderingene som legene gjør. Flere av systemene benytter kunstig intelligens.

I Mammografiprogrammet har et slikt automatisert system blitt benyttet for å analysere og registrere mammografisk tetthet på alle screeningundersøkelser for kvinner som møtte til screening tilknyttet brystsentrene ved Ahus i perioden 2015-2020, Haukeland universitetssjukehus i perioden 2007-2020, Stavanger universitetssjukehus i perioden 2007-2020 og St. Olavs Hospital i perioden 2015-2020. Formålet var å få erfaring med bruk av en automatisert metode for måling av mammografisk tetthet, og å undersøke hvordan mammografisk tetthet og tekniske parametere kan påvirke kvalitetsindikatorer i Mammografiprogrammet.

Systemet ble installert i 2015 på de aktuelle sentrene, og tetthetsmålingene ble gjennomført umiddelbart etter at kvinnene ble screenet. Ved Haukeland universitetssjukehus og Stavanger universitetssjukehus ble i tillegg alle undersøkelsene tilbake til 2007 hentet fram igjen for å analysere og registrere mammografisk tetthet tilbake i tid. Innhenting og lagring av opplysningene ved Kreftregisteret ble gjennomført i tråd med tilrådning fra Personvernombudet (PVO), og opplysningene er brukt i ulike kvalitetssikrings- og forskningsprosjekter i tråd med tilrådninger fra PVO eller etiske forhåndsgodkjenninger fra regional komite for medisinsk etikk (REK).

Et av hovedmålene for nasjonale og internasjonale forskningsprosjekter er å finne ut om de automatiserte systemene kan skille mellom kvinner med høy og lav mammografisk tetthet på en så presis og sikker måte at vi kan identifisere de kvinnene som har svært høy mammografisk tetthet og eventuelt tilby disse et bedre tilpasset screeningprogram.

Dersom de automatiserte systemene viser seg presise, effektive og trygge nok til å kunne tas i bruk for et mer persontilpasset mammografiprogram, må det også gjøres vurderinger av fordeler og ulemper ved å tilpasse screeningtilbudet for å sikre at kostnadseffektiviteten er akseptabel. 

Kreftregisteret mener at dersom kvinner skal få informasjon om sin mammografiske tetthet, bør dette gjøres slik at alle i målgruppen for Mammografiprogrammet får samme mulighet for informasjon, uavhengig av bosted. Kreftregisteret mener det bør benyttes automatiserte, ikke subjektive, målemetoder. Vi mener også at samme automatiserte målemetode bør benyttes ved alle brystsentrene for å forhindre at resultatene varierer avhengig av hvor tettheten måles. Samme system ved alle brystsentrene vil gi grunnlag for felles nasjonale retningslinjer, slik at kvinner over hele landet får lik informasjon og anbefaling ut fra hvilken kategori av mammografisk tetthet de har. Da vil det for eksempel bli likt definert hvem som har en høyere risiko for brystkreft og derfor bør anbefales å ha en ekstra årvåkenhet for symptomer. Et slikt felles system vil kunne videreføres inn i et framtidig persontilpasset screeningprogram dersom dette skal etableres i Mammografiprogrammet.

Informasjon om hvordan endringer i Mammografiprogrammet besluttes, er tilgjengelig på Helsedirektorets nettsider.

Referanser

Ulike brysttyper gir ulik brystkreftrisiko (nyhetssak). kreftregisteret.no/Generelt/Nyheter/ulike-brysttyper-gir-ulik-brystkreftrisiko/. Oppdatert 13.12.2017. Hentet 14.04.23.

Understanding the role of mammographic density in a population based breast cancer screening program: A step towards stratified screening for breast cancer in Norway? Doktorgradsarbeid utført av Nataliia Moshina. Oslo, Medisinsk fakultet ved Universitetet i Oslo, 2017.

Brystkreft - handlingsprogram. helsedirektoratet.no/retningslinjer/brystkreft-handlingsprogram. Oppdatert 11.01.23. Hentet 14.04.23.

Breast cancer screening in women with extremely dense breasts recommendations of the European Society of Breast Imaging (EUSOBI). Mann R et al. Eur Radiol, 2022 Jun. doi: 10.1007/s00330-022-08617-6

Additional screening tests for dense breast (summary information for women). ECIBC: European Commission Initiatives on Breast and Colorectal Cancer. healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/european-breast-cancer-guidelines/dense-breast/summary. Oppdatert 22.03.23. Hentet 14.04.23.

Artificial intelligence in BreastScreen Norway: a retrospective analysis of a cancer-enriched sample including 1254 breast cancer cases. Koch HW et al. Eur Radiol. 2023 Mar. doi: 10.1007/s00330-023-09461-y.