Mammografisk tetthet

I dagligtale forenkles begrepet gjerne til hvorvidt en kvinne har "tette bryster" eller ikke, eller om hun har mye eller lite tett kjertelvev. 

Det er ikke er mulig å se eller kjenne utenpå om et bryst er tett eller ikke. Den vanligste metoden å bestemme tetthet på, er ved mammografi. 

Mammografisk tetthet endrer seg gjennom livet, og er forskjellig for hver enkelt kvinne. Hos de aller fleste reduseres tettheten med alderen, og kjertelvevet erstattes med fettvev, spesielt etter overgangsalderen. Bruk av hormonpreparater i forbindelse med overgangsalder kan øke den mammografiske tettheten. 

I en studie fra Mammografiprogrammet ble om lag fem prosent av kvinnene som deltok, vurdert av legene til å ha svært høy mammografisk tetthet.

Tetthet, screening og brystkreft

På et mammografibilde vil kjertel- og bindevev i brystet være synlig som ulike gråtoner. Kjertel- og bindevev framstilles som tilnærmet hvite områder på mammogrammet, mens fettvev framstår som gjennomsiktig og grått.

Illustrasjon av mammografisk tetthet: Kategori A: Lav mammografisk tetthet (fettrike bryst). Kategori B: Moderat mammografisk tetthet. Kategori C: Høy mammografisk tetthet. Kategori D: Svært høy mammografisk tetthet. Bildene er hentet fra The Radiology assistant, Mammography - Breast Imaging Lexicon

Svulster i brystet kan ha samme tetthet, og dermed den samme hvite fargen på mammografibildene, som kjertel- og bindevev. Dette betyr at en svulst kan bli skjult, og muligheten for å oppdage brystkreft ved mammografi reduseres.

Studier viser i tillegg at risikoen for å utvikle brystkreft øker med økende tetthet; jo høyere mammografisk tetthet, jo høyere risiko for å utvikle brystkreft. 

Høy mammografisk tetthet representerer derfor en utfordring både innen mammografiscreening og diagnostisk virksomhet med bruk av mammografi, siden det både gjør det vanskeligere for legene å oppdage brystkreft og de aktuelle kvinnene har en forhøyet risiko for sykdommen.

Se animasjon:

Bør kvinner med svært høy mammografisk tetthet få et annet screeningtilbud?

Ettersom mammografi er mindre egnet for kvinner med svært høy mammografisk tetthet, diskuterer fagmiljøene om disse kvinnene bør tilbys andre screeningmetoder som et tillegg til mammografi - for eksempel ultralyd eller MR, som begge har større muligheter for å "se" svulster i tett vev. Ekstra screening etter ett år diskuteres også. 

I 2022 gikk den europeiske organisasjonen for brystradiologer - EUSOBI - ut med en anbefaling om at screeningprogrammer bør informere kvinner om deres mammografiske tetthet, og tilby screening med MR for de som har ekstremt høy tetthet.

Samtidig uttalte organisasjonen at det per i dag ikke er noen europeiske screeningprogrammer som har etablert et slikt system, og at det vil kunne ta lang tid å få på plass, blant annet på grunn av stor mangel på MR-kapasitet. Dette er også situasjonen i Norge.

ECIBC, som er EU sin ekspertgruppe for brystkreft og retningsgivende for Mammografiprogrammet, har publisert oppdaterte retningslinjer for screening og diagnostikk av brystkreft, og anbefaler fortsatt mammografi som eneste screeningmetode for hele målgruppen, uavhengig av mammografisk tetthet.

Dette er basert på at mammografi fortsatt er den eneste screeningmetoden som er vist å redusere dødeligheten av brystkreft i målgruppen, og at det ikke er tilstrekkelig dokumentert at fordelene med ekstra undersøkelser med ultralyd eller MR er større enn ulempene.

Retningslinjene fra ECIBC, som ble oppdatert i 2023 med kunnskapsgrunnlag tilgjengelig per juni 2021, åpner likevel opp for at MR bør vurderes der det er medisinsk-faglig grunn til det. Det pågår flere studier på temaet, og retningslinjene vil oppdateres i takt med den nye kunnskapen som etableres.

Mammografisk tetthet i Mammografiprogrammet

I dag vurderer og registrerer undersøkende lege mammografisk tetthet for alle kvinner som får utført tilleggsundersøkelser i Mammografiprogrammet. Dette gjelder om lag tre prosent av de som screenes. Det er ingen registering av mammografisk tetthet ut over dette fordi nytteverdien ikke har vært godt nok dokumentert, men også fordi det er store utfordringer ved målemetodene. 

Den vanligste målemetoden er at røntgenlegene ser på mammografibildene og klassifiserer dem ved hjelp av en en firedelt skala. Dette er tidkrevende, og er også vist å gi store resultatmessige variasjoner fordi røntgenlegene vurderer tettheten i brystet forskjellig.

En mulig løsning på dette er ulike typer heldigitale systemer, som de senere årene har kommet på markedet. Disse bruker automatiserte metoder for å analysere og registrere tetthet ut fra mammografibildene, og er vist å gi mer stabile og objektive resultater enn det legene har mulighet for. Flere av systemene benytter kunstig intelligens.

Mammografiprogrammet har gjennom mange år deltatt aktivt med prosjekter for å teste ut ulike automatiske systemer, og gjennomfører også prosjekter for å teste om kunstig intelligens kan være et nyttig verktøy for registrering og analyse av mammografisk tetthet.

Målet for prosjektene, og for pågående forskning internasjonalt, er å finne ut om de automatiserte systemene kan skille mellom kvinner med høy og lav mammografisk tetthet på en så presis og sikker måte at det blir trygt å skille ut de kvinnene som har svært høy mammografisk tetthet, for å eventuelt tilby disse et bedre tilpasset screeningprogram.

Dersom målemetodene etter hvert viser seg effektive og trygge nok til å kunne tas i bruk i screeeninpgrogammer, må det også gjøres vurderinger av fordeler og ulemper ved å tilpasse screeningtilbudet, for å sikre at kostnadseffektiviteten er akseptabel. 

Informasjon om hvordan endringer i Mammografiprogrammet besluttes, er tilgjengelig på Helsedirektorets nettsider.

Referanser

Ulike brysttyper gir ulik brystkreftrisiko (nyhetssak). kreftregisteret.no/Generelt/Nyheter/ulike-brysttyper-gir-ulik-brystkreftrisiko/. Oppdatert 13.12.2017. Hentet 14.04.23.

Understanding the role of mammographic density in a population based breast cancer screening program: A step towards stratified screening for breast cancer in Norway? Doktorgradsarbeid utført av Nataliia Moshina. Oslo, Medisinsk fakultet ved Universitetet i Oslo, 2017.

Brystkreft - handlingsprogram. helsedirektoratet.no/retningslinjer/brystkreft-handlingsprogram. Oppdatert 11.01.23. Hentet 14.04.23.

Breast cancer screening in women with extremely dense breasts recommendations of the European Society of Breast Imaging (EUSOBI). Mann R et al. Eur Radiol, 2022 Jun. doi: 10.1007/s00330-022-08617-6

Additional screening tests for dense breast (summary information for women). ECIBC: European Commission Initiatives on Breast and Colorectal Cancer. healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/european-breast-cancer-guidelines/dense-breast/summary. Oppdatert 22.03.23. Hentet 14.04.23.

Artificial intelligence in BreastScreen Norway: a retrospective analysis of a cancer-enriched sample including 1254 breast cancer cases. Koch HW et al. Eur Radiol. 2023 Mar. doi: 10.1007/s00330-023-09461-y.