Utdypende om fordeler og ulemper ved mammografiscreening
Samtidig vet vi at mammografiscreening kan medføre ulemper, som risiko for å oppdage saktevoksende brystkreftsvulster som man kanskje ellers aldri ville behøvd å vite noe om, såkalt overdiagnostikk. Overdiagnostikk kan føre til overbehandling.
På denne siden finner du utdypende informasjon om fordeler og ulemper ved mammografiscreening.
Færre dødsfall av brystkreft
En rekke studier har vist at mammografiscreening reduserer dødeligheten av brystkreft (1).
Denne reduksjonen skyldes trolig en kombinasjon av at mammografiscreening oppdager brystkreft i et tidlig stadium av sykdomsutviklingen, og at behandlingen som utføres ved de brystdiagnostiske sentrene er blitt bedre (2).
Hvor mange færre brystkreftdødsfall er det på grunn av Mammografiprogrammet?
Det diskuteres hvor mange kvinner som reddes fra å dø av brystkreft på grunn av Mammografiprogrammet. Bruk av ulike data og statistiske metoder gir ulike svar.
Beregninger ved Kreftregisteret (basert på 1, 3) gir resultater som kan illustreres slik:
- Dersom 1000 kvinner på 50 år undersøkes ti ganger i Mammografiprogrammet, vil det ventes at 19 av disse dør av brystkreft før de blir 80 år.
- I en tilsvarende gruppe kvinner som ikke møter, ville antallet ventes å være 23 kvinner.
Dette tilsier at dersom 1000 kvinner møter ved alle invitasjoner i Mammografiprogrammet, vil om lag 4 av dem unngå å dø av brystkreft som følge av programmet.
Grunnlaget for beregningen finner du her.
Den offentlige evalueringen av Mammografiprogrammet utførte også en beregning av hvor mange som unngår å dø av brystkreft som følge av programmet (4).
Denne beregningen ble gjort for alle som inviteres i Mammografiprogrammet - og ikke bare de som faktisk møter.
Resultatene blant alle inviterte omtales gjerne som samfunnseffekten av screeningprogrammet. En slik beregning vil inkludere både kvinner som møter og kvinner som ikke møter. Anslaget på de som reddes fra å dø av brystkreft vil derfor bli lavere enn dersom samme beregning blir gjort kun blant dem som møter.
Beregningen fra den offentlige evalueringen tilsier at dersom 1000 kvinner på 50 år inviteres til Mammografiprogrammet ti ganger, kan det ventes at om lag 3 av dem unngår å dø av brystkreft.
Mer om ulike resultater, og årsaker til at de er forskjellige, finner du her.
Mer skånsom behandling
Når det oppdages brystkreft i Mammografiprogrammet, er sykdommen ofte i et tidlig stadium. Kvinner som får påvist små svulster som ikke har spredd seg, har større muligheter for å beholde brystet ved operasjon enn de som har spredning til lymfeknuter i armhulen eller til andre organer når sykdommen oppdages.
Hvor mye større er sjansen for brystbevarende operasjon?
Tall fra Mammografiprogrammet viser at blant 1000 kvinner fikk brystkreft oppdaget i programmet, var det om lag 700 som beholdt brystet ved operasjon.
Det tilsvarende antallet for kvinner i samme aldersgruppe som ikke deltar i programmet, og blant kvinner som får påvist brystkreft mellom to screeningundersøkelser, er om lag 500 av 1000.
Stadig flere kvinner får utført brystbevarende operasjon, uansett hvordan svulsten blir oppdaget.
Risiko for "falsk alarm"
Når mammografibildene vurderes, kan det av og til være vanskelig å skille mellom uskyldige forandringer og forandringer som kan være brystkreft eller forstadier til brystkreft. Tilleggsundersøkelser er da nødvendig.
Dersom det gjøres tilleggsundersøkelser uten at det påvises brystkreft, kan dette omtales som en "falsk alarm", eller såkalt falsk positiv screeningundersøkelse. Dette regnes som en ulempe med mammografiscreening.
Hvor mange opplever falsk positiv screeningundersøkelse?
Tall fra Mammografiprogrammet viser at når 1000 kvinner møter i programmet, vil om lag 30 av dem bli innkalt til tilleggsundersøkelser. Etter grundigere undersøkelser vil 24 av disse få beskjed om at de ikke har brystkreft.
Risikoen for å oppleve en falsk positiv screeningundersøkelse er størst ved første gangs undersøkelse. Dette skyldes delvis at røntgenlegene ikke har tidligere bilder de kan sammenligne med når de tyder bildene, og delvis at det er mer vanlig med tett kjertelvev i brystet blant de yngste kvinnene. Tett kjertelvev gjør det vanskeligere for røntgenlegene å vurdere mammografibildene.
Kvinner med brystprotese blir oftere enn andre kalt inn til tilleggsundersøkelse. Det skyldes at enkelte proteser kan gjøre det vanskelig å få fremstilt alt kjertelvevet på bildene. Nye bilder og/eller ultralyd kan da være nødvendig.
Beregninger fra Kreftregisteret viser at dersom 1000 kvinner møter alle de ti gangene man normalt får invitasjon til Mammografiprogrammet, vil 200 kvinner oppleve minst én falsk positiv screeningundersøkelse i løpet av perioden (5). Blant disse vil 160 kvinner ta nye mammografibilder og/eller ultralyd, mens det for 40 kvinner også vil være nødvendig med en biopsi/nåleprøve.
Risiko for overdiagnostikk/overbehandling
Ved mammografiscreening kan det oppdages saktevoksende brystkreft som kvinnen ellers aldri ville behøvd å vite noe om, fordi svulsten aldri ville vokst seg stor nok til å bli merkbar eller til fare for liv og helse. Dette omtales gjerne som overdiagnostikk, og regnes i dag som den mest alvorlige ulempen med mammografiscreening. Overdiagnostikk kan føre til overbehandling.
Et av de største problemene med overdiagnostikk er at vi ikke vet hvilke svulster dette er, eller om forløpet til disse svulstene kan endre seg underveis. Det finnes ikke gode metoder i dag for å skille mellom saktevoksende brystkreft som kanskje ikke trenger behandling og brystkreft som kan utvikle seg til livstruende sykdom. Alle kvinner med påvist brystkreft får derfor tilbud om behandling.
For kvinnen betyr dette at hun kan få en brystkreftdiagnose og behandles for kreftsykdom som kanskje ikke ville utviklet seg til å bli et helseproblem for henne. Denne risikoen bør derfor vurderes opp mot den mulige gevinsten av å delta.
Hvor mange blir overdiagnostiserte som følge av Mammografiprogrammet?
Mens det er enighet om at overdiagnostikk forekommer, er det stor uenighet om hvor hyppig overdiagnostikk forekommer, og hvor sikre beregningene er. Siden vi ikke vet hvilke svulster som er overdiagnostiserte, må det gjøres en rekke antagelser, blant annet om hvor tidlig svulsten er oppdaget, og hvor raskt den vokser. I tillegg brukes ulike data og statistiske metoder, som gir ulike svar. Alle disse faktorene bidrar til at tall for hyppigheten av overdiagnostikk er usikre, både for Mammografiprogrammet og for screeningprogrammer i andre land.
Beregninger ved Kreftregisteret (basert på 1,3) har gitt resultater som kan illustreres slik:
- Dersom 1000 kvinner på 50 år undersøkes ti ganger i Mammografiprogrammet, vil det ventes at 76 av dem får påvist brystkreft før de blir 80 år.
- I en tilsvarende gruppe som ikke møter, vil antallet ventes å være 64 kvinner.
Beregningen tilsier at dersom 1000 kvinner møter alle gangene de får invitasjon til Mammografiprogrammet, vil om lag 12 av dem bli overdiagnostiserte som følge av programmet.
Grunnlaget for beregningen finner du her.
Den offentlige evalueringen av Mammografiprogrammet utførte også en beregning av hvor mange som blir overdiagnostiserte som følge av programmet.
Denne beregningen ble gjort for alle som inviteres i Mammografiprogrammet - og ikke bare de som faktisk møter.
Resultatene blant alle inviterte omtales gjerne som samfunnseffekten av screeningprogrammet. En slik beregning vil inkludere både kvinner som møter og kvinner som ikke møter. Anslaget vil derfor bli lavere enn dersom samme beregning blir gjort kun blant dem som møter.
I den offentlige evalueringen ble det beregnet at dersom 1000 kvinner på 50 år inviteres til Mammografiprogrammet ti ganger, kan det ventes at om lag 14 av dem blir overdiagnostiserte (4).
Mer om ulike resultater, og årsakene til at de er forskjellige, finner du her.
Bruk av røntgenstråler
I mammografi brukes røntgenstråler til å lage bilder av brystene. Røntgenstråler har mye energi, og noe av denne energien blir igjen i brystet når en mammografiundersøkelse gjennomføres. Vi sier da at brystet har fått en stråledose. På tilsvarende måte vil andre kroppsdeler få en stråledose hvis de gjennomgår en røntgenundersøkelse.
Stråledosen gjør at røntgenundersøkelser antas å gi en liten ekstra risiko for å utvikle kreft. Alle røntgenundersøkelser skal derfor være vurdert som berettiget, altså at gevinsten ved å utføre undersøkelsen skal være større enn risikoen forbundet med strålingen (6). En slik vurdering av berettigelse er gjort på overordnet nivå for Mammografiprogrammet (7).
Hvor stor er den ekstra kreftrisikoen fra røntgenstråling for deltakere i Mammografiprogrammet?
Virkningen av stråledoser på kroppen er helt avhengig av størrelsen på stråledosene. Ved store doser er det bred enighet om at røntgenstråling gir risiko for kreft (8). Ved lave stråledoser, som i mammografi, er det mye vanskeligere å dokumentere og vurdere virkningen. Det er derfor ulike syn på, og mye diskusjon rundt, mulig kreftrisiko ved lave stråledoser (9).
Det er ikke mulig å vite akkurat hva som gjør at en celle går fra å være normal til å bli en kreftcelle. Derfor er det heller ikke mulig å finne og telle akkurat de krefttilfellene som eventuelt er forårsaket av røntgenstrålingen ved mammografi. I stedet må vi benytte modeller og statistiske beregninger for å si noe om risikoen for at brystkreft utvikles på grunn av røntgenstråling fra deltakelse i Mammografiprogrammet.
I Mammografiprogrammet er det gjort beregninger som tar utgangspunkt i dosenivåer som er målt i programmet, og at kvinner inviteres til screening ti ganger mens de er i alderen 50 til 69 år. Disse beregningene viser at screeningdeltakernes risiko for å utvikle brystkreft som følge av røntgenstråling i Mammografiprogrammet er minimal (10).
Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet i Norge angir at mammografiundersøkelser gir en minimal ekstra risiko for å utvikle kreft som tilsvarer den ekstra risikoen man utsettes for ved eksponering for naturlig bakgrunnsstråling i et par uker (11).
Uro og engstelse
Kvinner kan oppleve uro og engstelse i forbindelse med mammografiscreeningen, både i forbindelse med selve undersøkelsen og særlig dersom de innkalles til etterundersøkelse (4).
Uro og engstelse er en vanlig reaksjon når man venter på svar, og kan variere fra kvinne til kvinne både i forhold til hvordan det oppleves og hvor lenge det varer.
Studier som viser at kvinner ofte opplever et høyt stressnivå når de innkalles til tilleggsundersøkelser, kan samtidig tyde på den psykiske belastningen vil avta over tid.
Studier fra Mammografiprogrammet kan også tyde på at den psykiske belastningen i forbindelse med mammografiscreening er sterkest ved første undersøkelse, og at den blir mindre ved senere screeningundersøkelser.
Brystkreft mellom to screeningundersøkelser
Brystkreft kan også oppdages i tiden mellom to mammografiundersøkelser.
I de fleste tilfeller er dette hurtigvoksende svulster som er for små til å bli oppdaget ved screeningundersøkelsen, men som vokser raskt og rekker å gi symptomer i form av for eksempel merkbar kul i brystet før neste screeningundersøkelse.
Det kan også være at svulsten ikke har blitt oppdaget på mammografibildene, for eksempel på grunn av beliggenheten i brystet eller fordi den er gjemt i tett kjertelvev.
Hvor mange brystkrefttilfeller oppdages mellom to screeningundersøkelser?
Tall fra Mammografiprogrammet viser at dersom 1000 kvinner møter i programmet, vil 2 av dem oppleve at brystkreft oppdages mellom to screeningundersøkelser (12).
Dette tilsvarer at en av fire brystkrefttilfeller som blir påvist blant deltakere i Mammografiprogrammet, oppdages mellom to screeningundersøkelser.
Kvinner må derfor alltid oppsøke lege dersom en kul eller andre forandringer oppdages, selv om de nylig har vært til mammografi.
Referanser
1. Worldwide Review and Meta-Analysis of Cohort Studies Measuring the Effect of Mammography Screening Programmes on Incidence-Based Breast Cancer Mortality. Dibden A, Offman J, Duffy SW, Gabe R. Cancers (Basel). 2020;12(4).
2. Breast Cancer Mortality After Implementation of Organized Population-Based Breast Cancer Screening in Norway. Journal of the National Cancer Institute, 2019
3. Balancing the benefits and detriments among women targeted by the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Hofvind S, Román M, Sebuødegård S, Falk RS, Journal of Medical Screening, 2016
4. Research-based evaluation of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. The Research Council of Norway, 2015
5. The cumulative risk of false-positive results in the Norwegian Breast Cancer Screening Program: updated results. Roman M, Hubbard RA, Sebuodegard S, Miglioretti DL, Castells X, Hofvind S, Cancer, 2013
6. Lov om strålevern og bruk av stråling (Strålevernloven). Hentet 15. august 2024. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-05-12-36
7. Mammografiscreening i Norge: masseundersøkelse for brystkreft [Mammography screening in Norway]. Reitan, JB. Oslo: Universitetsforlaget, 1987:88.
8. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Volume I: Report to the General Assembly. Scientific Annex A. Epidemiological studies of radiation and cancer. New York, NY: United Nations; 2006.
9. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Biological mechanisms of radiation actions at low doses. UNSCEAR website (www.unscear.org): New York, NY: United Nations; 2012.
10. The risk of radiation-induced breast cancers due to biennial mammographic screening in women aged 50-69 years is minimal. Hauge IH, Pedersen K, Olerud HM, Hole EO, Hofvind S, Acta Radiologica, 2013.
11. Helserisiko ved røntgendiagnostikk (nettside). Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. Hentet 15. august 2024. https://dsa.no/medisinsk-stralebruk/helserisiko-ved-rontgendiagnostikk
12. The Norwegian Breast Cancer Screening Program, 1996-2016: celebrating 20 years of organised screening in Norway Cancer in Norway 2016 - cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Utgitt 2017. Kreftregisteret