Om beregninger for brystkreftdødelighet og overdiagnostikk

Under har vi beskrevet et anslag på reduksjonen i antall brystkreftdødsfall og den økte forekomsten av saktevoksende kreftsvulster etter at Mammografiprogrammet ble innført.

Det vil si hvor mange kvinner som er blitt «reddet» fra å dø av brystkreft på grunn av screeningprogrammet, og hvor mange som har fått påvist en saktevoksende kreftsvulst som kanskje ikke ville utviklet seg og gitt ubehag for kvinnen i hennes levetid dersom hun ikke hadde deltatt i screeningprogrammet, heretter omtalt som overdiagnostikk.

Reduksjon i brystkreftdødelighet som følge av screeningprogrammet

I beregningen av dødelighetsreduksjonen har vi tatt utgangspunkt i resultater fra en samleartikkel av Dibden og medarbeidere som ble publisert i 2020 (1).

De har gjort en systematisk gjennomgang av studier hvor de beregnet brystkreftdødelighet blant kvinner som var invitert til screening og blant de som hadde deltatt i screening en eller flere ganger.

De identifiserte 27 studier med tilfredsstillende kvalitet. Studiene var hovedsakelig utført i europeiske land, hvor tallgrunnlaget er godt dokumentert, blant annet på grunn av pålitelige folkeregistre. 

For å få kunnskap om samfunnseffekten av et helsetiltak, i denne sammenheng effekten av Mammografiprogrammet, er det vanlig å vurdere effekten blant alle som inviteres – uavhengig av om de møter eller ikke. Dibden og medarbeidere fant 20% lavere brystkreftdødelighet blant inviterte kvinner sammenlignet med de som ikke var inviterte til screening (1). Analysene inkluderte resultater fra studier hvor kvinner i målgruppen til Mammografiprogrammet, 50-69 år, var inkludert og hvor de hadde fulgt kvinnene til de var 80 år.

I tillegg til Dibden sine resultater, har vi vurdert resultater fra norske studier (3, 4). Den ene av disse, av Fekjær og medarbeidere, var inkludert i Dibden sin studie. De norske studiene fant en reduksjon i brystkreftdødelighet som følge av innføring av screeningprogrammet på 20% - 28% blant de inviterte kvinnene sammenlignet med de ikke inviterte. Begge studiene er utført med data fra Mammografiprogrammet.

Avhengig av hvilke studier og hvilke resultater som velges vil beregning og illustrasjon av antall kvinner som «reddes» på grunn av screeningprogrammet variere.

Hvis vi vurderer effekten blant de inviterte (både de som deltok og de som ikke deltok samlet), den såkalte samfunnseffekten, vil dødelighetsreduksjonen naturlig nok være lavere enn om en vurderer effekten blant de som faktisk møter.

Samlestudien viste 20% redusert brystkreftdødelighet blant de inviterte sammenlignet med de ikke-inviterte kvinnene dersom vi fulgte de til de var 80 år. På bakgrunn av tall fra den nordiske kreftunionen (NORDCAN) (2) kan vi forvente at 23 av 1000 kvinner hadde dødd av brystkreft dersom vi fulgte disse fra de var 50 til de var 80 år uten noe screeningprogram.

Etter at Mammografiprogrammet startet ser vi at 20 av 1000 kvinner i samme alder og som er fulgt i samme antall år, dør av sykdommen. Det vil si at Mammografiprogrammet «redder» 3 kvinner i den gruppen.

I Norge er det om lag 33 000 kvinner som er 50 år. Dersom vi følger disse til de er 80 år, kan vi si at vi redder om lag 100 kvinner fra å dø av brystkreft ved å tilby deltakelse i Mammografiprogrammet. 

Reduksjon i brystkreftdødelighet blant de som møter til screening

For kvinner som hadde deltatt i et screeningprogram, fant Dibden og medarbeidere 26% lavere brystkreftdødelighet enn blant de som ikke deltok, etter at de hadde justert for «selvseleksjon» (1). Det vil si at de tok hensyn til at kvinner som deltok i screening trolig hadde et annet risikomønster for brystkreft enn de som ikke deltok.

Beregningene inkluderte studier med kvinner i målgruppen til Mammografiprogrammet som ble fulgt til de var 80 år. Dibden sin studie inkluderte resultater fra to norske studier basert på tall fra Mammografiprogrammet (3, 4). Hofvind og medarbeidere og Fekjær og medarbeidere fant en reduksjon i brystkreftdødelighet på henholdsvis 43% og 38% blant de møtte sammenlignet med ikke møtte kvinner.

Hvis 1000 inviterte kvinner ikke møter til screening, er det forventet at 23 vil dø av brystkreft før de er 80 år. I en tilsvarende gruppe kvinner som møter til screening vil det være 19 som dør av brystkreft. Dette tilsier at dersom 1000 kvinner møter til screening i Mammografiprogrammet, vil vi «redde» om lag 4 fra å dø av brystkreft som følge av deltakelse i programmet.

Siden vi har 33 000 kvinner på 50 år bosatt i Norge i dag, og vi antar at 84% vil møte en eller flere ganger (5), vil vi kunne si at deltakelse i screeningprogrammet redder om lag 110 kvinner fra å dø av brystkreft.

Diagnostisering av saktevoksende svulster

I screening er målsettingen å oppdage kreftsvulster i et tidlig stadium av sykdomsutviklingen, for å kunne behandle kvinnene på en skånsom måte, og samtidig redusere dødeligheten av sykdommen.

Det er vanlig å anta at små kreftsvulster vokser og blir store og mer og mer aggressive hvis de ikke behandles. Nyere studier stiller seg kritiske til at denne antakelsen gjelder for alle og hevder at enkelte små kreftsvulster kan vokse veldig sakte og ikke bli aggressive eller gi symptomer før kvinnen dør av andre årsaker (6).

I dag vet vi noe om aggressiviteten og størrelsen på kreftsvulsten på diagnosetidspunktet, men vi vet veldig lite om hvilke kreftsvulster som endrer egenskaper, og hva som kan påvirke slike egenskaper. Hadde vi kunnet si at alle med «snille» kreftsvulster på diagnosetidspunktet trenger gulrøtter og masse trening som behandling, hadde det vært greit, men slik er det ikke.

For det første vet vi lite om kreftsvulster som ikke er behandlet, siden det er få slike tilfeller. For det andre kan kreftsvulsters vekstmønster være forskjellig for kvinner i ulik alder og med ulik livsstil og genetisk disposisjon.

Det er derfor ikke mulig i dag å kunne bestemme hvilke kvinner som trenger og hvilke kvinner som ikke trenger behandling ut fra karakteristikk ved kreftsvulsten.

Alle kvinner med en kreftsvulst i brystet får derfor tilbud om behandling.

Dersom vi ser på store grupper, kan vi gi anslag på omfanget av overdiagnostikk. Beregningen av dette er veldig krevende og det gjøres mange antakelser som settes inn i en beregningsmodell hvor man finner flere mulige svar. Det ble utført en rekke slike studier i perioden fra 2000 og frem til 2015.

Etter det har det vært færre studier, nettopp fordi det er mye usikkerhet knyttet til antakelsene.

I tillegg er det utfordrende å informere om effekter på gruppenivå da det er vanskelig å overføre dette til individnivå.

Under har vi gjort noen beregninger, hvor vi har tatt utgangspunkt i en studie som er utført av Falk og medarbeidere på tall fra Norge og Mammografiprogrammet (7).

Det er andre studier fra Norge som viser både høyere og lavere estimater (8, 9). Vi har valgt å bruke Falk og medarbeidere sine resultater da disse er samsvarende med studier fra andre land med rimelig likt screeningtilbud (10-12) og beregningene er basert på individbaserte tall fra Norge.

I artikkelen konkluderes det med at andelen overdiagnostikk er mellom 13.9% og 16.5% for de som inviteres til screening (gjennomsnitt på 15%) og mellom 16.5% og 19.6% for de som deltar (gjennomsnittlig 18%) (7).

Omfang av overdiagnostikk etter oppstart av Mammografiprogrammet

På bakgrunn av tall fra NORDCAN (2) og Kreftregisteret kan vi forvente at 64 av 1000 kvinner hadde fått diagnostisert brystkreft dersom de ikke hadde fått tilbud om screening. Med brystkreft menes kreftsvulster eller et forstadium til brystkreft som krever behandling i form av kirurgi og eventuell tilleggsbehandling.

Dersom vi bruker gjennomsnittlig estimat for omfang av overdiagnostikk (15%) for kvinnene som er inviterte til screening og 18% for kvinner som møter, kan vi anslå hvor mange kvinner som får påvist saktevoksende kreftsvulster.

Dersom 1000 kvinner inviteres til screening i Mammografiprogrammet, vil det ventes at om lag 74 av dem får påvist brystkreft før de blir 80 år. I en tilsvarende gruppe som ikke blir inviterte, vil antallet ventes å være 64 kvinner. Det vil si at om lag 10 av 1000 inviterte får diagnostisert en saktevoksende kreftsvulst.

Dersom vi følger 33 000 inviterte kvinner fra 50 år til 80 år, kan vi beregne at om lag 320 kvinner blir overdiagnostisert.

Dersom 1000 kvinner møter til screening i Mammografiprogrammet, vil det ventes at om lag 76 av dem får påvist brystkreft før de blir 80 år. I en tilsvarende gruppe som ikke møter, vil antallet ventes å være 64 kvinner. Det vil si at om lag 12 av 1000 kvinner som møter blir overdiagnostisert.

Hvis vi følger de om lag 28 000 kvinnene som har møtt til screening en eller flere ganger, kan vi beregne at hos om lag 320 av disse diagnostiseres en saktevoksende kreftsvulst før de blir 80 år. 

Vurdering av informasjonen

Vi har her beskrevet beregningene av brystkreftdødelighet og overdiagnostikk. Dette er to veldig ulike hendelser som vi mener ikke kan sidestilles, fordi det å dø av brystkreft er betydelig mer alvorlig enn å bli diagnostisert og behandlet for en saktevoksende kreftsvulst. Aspekter ved dette har vi beskrevet i en artikkel (13).

Fordeler må veies opp mot ulemper, og man bør være oppmerksom på den risikoen det er for å bli diagnostisert med en saktevoksende kreftsvulst, som en ikke vet om vil fortsette å vokse sakte eller om den vil utvikle seg mer aggressivt. Alternativet er å søke lege når en får symptomer – for eksempel kul eller inndragning i brystet. Det er god dokumentasjon på at svulstene som oppdages på bakgrunn av symptomer oftest er større og mer aggressive enn de som oppdages ved screening. Overlevelse av sykdommen er også betydelig bedre ved screeningoppdaget brystkreft.

Referanser

1.            Dibden A, Offman J, Duffy SW, Gabe R. Worldwide Review and Meta-Analysis of Cohort Studies Measuring the Effect of Mammography Screening Programmes on Incidence-Based Breast Cancer Mortality. Cancers (Basel). 2020;12(4).

2.            NORDCAN: IARC; 2020 [Available from: https://www-dep.iarc.fr/nordcan/English/frame.asp.

3.            Hofvind S, Ursin G, Tretli S, Sebuodegard S, Moller B. Breast cancer mortality in participants of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer. 2013;119(17):3106-12.

4.            Weedon-Fekjær H, Romundstad PR, Vatten LJ. Modern mammography screening and breast cancer mortality: population study. BMJ : British Medical Journal. 2014;348.

5.            Hofvind S, Tsuruda K, Mangerud G, Ertzaas AK, et al. The Norwegian Breast Cancer Screening Program, 1996-2016: Celebrating 20 years of organised mammographic screening. In: Cancer in Norway 2016 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway; 2017.

6.            Segnan N, Minozzi S, Armaroli P, Cinquini M, Bellisario C, Gonzalez-Lorenzo M, et al. Epidemiologic evidence of slow growing, nonprogressive or regressive breast cancer: A systematic review. International journal of cancer. 2016;139(3):554-73.

7.            Falk R, Hofvind S, Skaane P, Haldorsen T. Overdiagnosis among women attending a population-based mammography screening program. International journal of cancer. 2013;133(3):705-12.

8.            Kalager M, Adami HO, Bretthauer M, Tamimi RM. Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: results from the Norwegian screening program. Annals of internal medicine. 2012;156(7):491-9.

9.            Lund E, Mode N, Waaseth M, Thalabard JC. Overdiagnosis of breast cancer in the Norwegian Breast Cancer Screening Program estimated by the Norwegian Women and Cancer cohort study. BMC cancer. 2013;13:614.

10.          Ripping TM, Verbeek AL, Fracheboud J, de Koning HJ, van Ravesteyn NT, Broeders MJ. Overdiagnosis by mammographic screening for breast cancer studied in birth cohorts in The Netherlands. International journal of cancer. 2015;137(4):921-9.

11.          Duffy SW, Agbaje O, Tabar L, Vitak B, Bjurstam N, Bjorneld L, et al. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: estimates of overdiagnosis from two trials of mammographic screening for breast cancer. Breast cancer research : BCR. 2005;7(6):258-65.

12.          Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, de Koning H, Lynge E, Zappa M, et al. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. Journal of medical screening. 2012;19 Suppl 1:42-56.

13.          Hofvind S, Román M, Sebuødegård S, Falk RS. Balancing the benefits and detriments among women targeted by the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Journal of medical screening. 2016;23(4):203-9.