Informasjon om implementeringen - HPV-test i primærscreening

Her finner du en oversikt over hvordan implementeringen av HPV-testing foregår i primærscreeningen.

 

1.1 Kontrollert og randomisert innføring av HPV-test i primærscreening

Helsedirektoratet, med støtte fra Helse- og omsorgsdepartementet, besluttet at HPV-test i primærscreening skal innføres som et implementeringsprosjekt, og overførte prosjektet til Kreftregisteret den 1.2.14. Innføring av HPV-test i primærscreening gjennomføres i første omgang i fire fylker (Rogaland, Hordaland, Nord og Sør-Trøndelag) fra 1.2 15 til 31.12.18, men det åpnes for at nye fylker kan tilslutte seg implementeringen fra 1.1.2016 etter at de har oppfylt oppgitte krav (se vedlegg 1).
Implementeringen følger en randomisert innføring med to armer, en HPV-arm og en cytologi-arm. Kvinner som er i aldersgruppen 34-69 år, født på en partallsdag og bor i ett av de fire prøvefylkene (eller ev. i nye fylker som inkluderes), skal tilbys HPV-test i primærscreening med et 5 års screeningintervall. Kvinner som er i aldersgruppen 34-69 år og født på en oddetallsdag skal tilbys dagens screeningprogram med cytologisk analyse hvert tredje år. Implementeringen skal evalueres på gitte indikatorer og endepunkter, og prosjektet gjennomføres under kontrollerte forhold. Utfyllende informasjon angående implementeringsprosessen finnes i vedlegg 2-5 («Rapport fra Gruppe II», «Rapport fra Gruppe Fremtid», «Oppdrag fra Helsedirektoratet» og «Rapport om implementeringens forberedende år»). Informasjonsmateriell sendt til fastlegene i forkant av implementeringsprosessen, med informasjon både til fastlegene og kvinnene, er vedlagt i vedlegg 6.

 


 

 

1.2 HPV-test som benyttes i implementeringen

Helseforetakenes Innkjøpsservice (HINAS) utlyste en anbudskonkurranse i august 2014 for innkjøp av HPV-tester til bruk i primærscreening. Cobas 4800 HPV-test fra Roche vant anbudskonkurransen (se vedlegg 7 for detaljer om avtalen), og skal benyttes av alle laboratorier som er med i implementeringen. Utfyllende informasjon om Cobas 4800 HPV-test finnes i vedlegg 8.  

1.3 Algoritme for HPV-armen

HPV armen benytter seg av algoritmen som vist i Figur 1. Flytskjemaet gjelder ikke for prøver tatt som ledd i oppfølging etter tidligere patologiske funn eller tidligere behandling for forstadier eller kreft. Flytskjemaet dekker ikke alle kliniske situasjoner. I noen tilfeller er det nødvendig at patolog og gynekolog diskuterer det enkelte kasus og vurderer en annen oppfølgingsalgoritme.  Det er satt spesifikke krav til HPV tester for bruk i screening beskrevet nærmere under punkt «Refusjon av HPV-test».

JPG image, 1460 x 1085

Figur 1: Flytskjema for HPV-test i primærscreening. Screeningprøve = prøve tatt av kvinner mellom 34-69 år med anbefalt 5 års intervall

 

1)            Når repeterte celleprøver er uegnet for HPV-testing, anbefales henvisning til gynekolog.

2)            Cytologi gjøres fra væskebasert primærprøve (refleks-testing).

3)            Diagnostisk kolposkopi med portiobiopsier og endocervikal abrasio utføres etter retningslinjer i «Veileder i gynekologisk onkologi".

ASC-US – irregulær plateepitelceller med forandringer av usikker betydning.

 

1.4 Algoritme for Cytologi-armen

Cytologi armen benytter seg av algoritmen som vist i figur 2. Flytskjemaet gjelder ikke for prøver tatt som ledd i oppfølging etter tidligere patologiske funn eller tidligere behandling for forstadier eller kreft. Flytskjemaet dekker ikke alle kliniske situasjoner. I noen tilfeller er det nødvendig at patolog og gynekolog diskuterer det enkelte kasus og vurderer en annen oppfølgingsalgoritme. 

JPG image, 1448 x 1092

Figur 2: Flytskjema for cytologi test i primærscreening. Screeningprøve = prøve tatt av kvinner mellom 25-69 år med anbefalt 3 års intervall.

 

1)            Når repeterte celleprøver er uegnet for cytologi-testing, anbefales henvisning til gynekolog.

2)            HPV gjøres fra væskebasert primærprøve (refleks-testing).

3)            Diagnostisk kolposkopi med portiobiopsier og endocervikal abrasio utføres etter retningslinjer i «Veileder i gynekologisk onkologi».

ASC-US    -  irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning.

LSIL          -  lavgradige skvamøs intraepitel lesjon

AGUS       - irregulært sylinder/kjertelepitel av usikker opprinnelse og/eller signifikans. Enten endocervicale celler eller endometrieceller som viser kjerneforandringer utover det som sees ved reaktive eller reparative forandringer, men mangler trekkene til ACIS og infiltrerende karsinom (”atypical glandular cells of undetermined significance” i original Bethesda 2001).

ASC-H      - irregulære plateepitelceller med forandringer som kan gi mistanke om høygradig lesjon, men som ikke fyller alle kriteriene til diagnosen HSIL

HSIL         - HSIL – høygradig skvamøs intraepitel lesjon

ACIS         - adenokarsinoma in situ

Ca            - alle typer cancer

 

1.5 Ulike typer celleprøver

Under implementeringen er det to screeningalgoritmer som er gjeldende, en for HPV-armen og en for cytologi-armen, jf figur 1 og 2.  Kvinner vil kunne oppsøke primærhelsetjenesten også utenom de anbefalte screeningintervallene, og det er derfor viktig at alle deltakende laboratorier har en felles forståelse av hvordan de ulike celleprøvene defineres og analyseres slik at prøveflyten og oppfølgingen blir lik. Dette er også viktig for riktig evaluering av implementeringen og sammenligning av de to armene. Det er tre ulike typer celleprøver: 1) screeningprøver, derunder a) programprøve og b) villscreeningprøver, 2) oppfølgingsprøver og 3) prøve på klinisk indikasjon (Figur 3).

 PNG image, 1606 x 531

 

Figur 3: Oversikt over ulike typer celleprøver.

 

SCREENINGPRØVE

Screeningprøver inndeles i a) programprøver og b) villscreeningprøver som vist i figur 3. Programprøve er prøve tatt >2,5 år etter siste registrerte negative cytologi i cytologiarmen eller >4 år etter siste registrerte negative HPV- test i HPV-armen. Villscreeningprøve er prøve tatt < 2,5 år etter siste registrerte negative cytologi i cytologiarmen eller < 4 år siden siste registrerte negative HPV-prøve i HPV-armen. Programprøver er prøver tatt i henhold til screeningstrategi, mens villscreeningprøver er prøver tatt utenom retningslinjer.

Kvinnen allokert til HPV-armen som går og får tatt en screeningprøve før det er gått 4 år, dvs en villscreeningprøve, vil få utført en cytologi. Hun vil fortsatt være med i HPV-armen. Det er viktig å begrense villscreening generelt, men det er særlig viktig å begrense villscreening i HPV-armen. En akseptabel balanse mellom ulemper (positive screeningprøver uten klinisk betydning) og fordeler (forebygging av kreft) krever screeningintervall på minst 5 år ved primær HPV testing.

 

OPPFØLGINGSPRØVE

Oppfølgingsprøve er en prøve tatt som oppfølging etter en positiv primær-test (enten cytologi eller HPV-test) i henhold til de nasjonale algoritmene (Figur 1 og 2), eller som oppfølging etter histologisk prøve med neoplastisk diagnose og/eller behandling. Kriterier for at en prøve skal være en oppfølgingsprøve er listet i tabell 1, og er tilsvarende for HPV- og cytologi armen. En prøve fra en kvinne med tidligere oppfølgingsprøve vil være en screeningprøve dersom ingen av punktene gjengitt i tabell 1 har inntruffet de siste to årene. Dersom kvinnen kun har negative prøver i sin screeninghistorikk, eller det er første prøve, er prøven alltid en screeningprøve.

Tabell 1: Kriterier for om en prøve er en oppfølgingsprøve eller screeningprøve

Celleprøve

Kriterier

Oppfølgingsprøve

(i cytologi- og HPV-armen)

Celleprøve tatt <2 år etter ett eller flere av følgende punkter:

-      unormal cytologi prøve

-      positiv HPV-test

-      histologiske prøve med følgende resultat (kode og tekst)*

-      behandling

Screeningprøve

(i cytologi- og HPV-armen)

Celleprøve tatt der ingen av punktene under har inntruffet de siste 2 årene:

-      unormal cytologi prøve

-      positiv HPV-test

-      histologiske prøve med følgende resultat (kode og tekst)*

-      behandling

*Histologi tekst og kode:

Kode

Tekst

74000

Dysplasi uns

74006

CIN1

74007

CIN2

76085

irregulær kjertelproliferasjon, usikker reaktiv/neoplastisk

76086

lett/moderat dysplasi i sylinderepitel                                                                                                                                                                                                                        

=>80000

alle på 8XXXX og 9XXXX

 

 

CELLEPRØVE PÅ KLINISK INDIKASJON

Den tredje prøvetypen er celleprøver på klinisk indikasjon utover det som er beskrevet over. Klinikerne kan rekvirere både cytologi og HPV tester på klinisk indikasjon.

 

REGISTRERING OG RAPPORTERING AV INDIKASJON

Laboratorier som deltar i implementeringen må ta i bruk gjeldende spesifikasjoner for innrapportering til KRG, inkludert variabel for indikasjon for celleprøve, jf vedlegg 9. Dersom ikke rekvirenten har krysset for indikasjon eller indikasjonen ikke stemmer overens med definisjoner over, må laboratoriet fylle inn korrekt indikasjon.
1.6 Refusjon av HPV-test

Refusjon for HPV-tester er regulert av 2 forskrifter:

- Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner, og ved helseinstitusjoner som mottar drift-tilskudd fra regionale helseforetak (poliklinikkforskriften)

- Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private, medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter (privat-forskriften).

Merknad R3bb til takst 701k i poliklinikkforskriften, og merknad F7 til takst 871 i privat-forskriften viser til at HPV-test refusjon kan kreves når kriteriene for HPV-testing i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft følges, jf algoritmer for primærscreening i figur 1 og 2 eller på Kreftregisterets hjemmeside. Kun fastleger og gynekologer i fylkene som er med i implementeringen kan kreve refusjon for HPV-test i primærscreening. Refusjon av HPV-test kan også fås dersom spesifikasjoner beskrevet i «Veileder i gynekologisk onkologi» følges.

 

HPV-test som oppfyller kravene for primærscreening i implementeringsfylkene, og er valgt ved anbudskonkurranse:

- Cobas 4800 HPV

HPV-tester som oppfyller kravene for sekundærscreening:

- Digene Hybrid Capture II

- Amplicor HPV-test

- Cobas 4800 HPV

- Abbott RealTime High Risk HPV

- BD Onclarity HPV Assay

1.7 Kriterier for å revurdere implementeringsalgoritmen, herunder avslutte implementeringen

Styringsgruppen for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft har bedt Kreftregisteret definere kriterier for uønskede hendelser som gjør at implementeringen av HPV-test i primærscreening må revurderes.  Kriteriene er listet i tabell 2, og Faglig Panel, som består av fagpersoner innen epidemiologi, patologi, mikrobiologi, cytologi og gynekologi, er blitt gitt oppgaven med å evaluere implementeringen årlig frem til implementeringsslutt 31.12.18

Tabell 2: Kriterier for å revurdere implementeringsalgoritmen, herunder avslutte implementeringen

Uønskede hendelser

       Økt insidens av livmorhalskreft i HPV-armen etter negativ HPV-test

       Større andel falske negative prøvesvar i HPV-armen (andelen falske negative tester

       tatt i screeningintervallet før kreft-diagnose)

       Internasjonale randomiserte studier viser til resultater som definert i punkt 1 og/eller 2

       Lavere dekningsgrad, beregnet over 5,5 år for HPV-armen, og 3,5 år for cytologiarmen

       Færre CIN2+ tilfeller i HPV-armen i første runde enn i cytologi-armen