Cytologi
Revidert av: Ranja Christiansen, Gry B. Skare
8.1 inndeling
En felles klassifikasjon tilnærmet lik det amerikanske Bethesda systemet (TBS) ble innført 1.1.2005. Referansebok: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Ny versjon/ 3.utgave, TBS 2014, ble utgitt i 2015, ISBN 978-3-319-11073-8. Nettside Online atlas, 2014: https://bethesda.soc.wisc.edu/
SNOMED-kodene på standardremissen skal brukes. Andre koder kan brukes som tilleggskoder (2).
I NORPAT(tidligere SNOMED) Norsk patologikodeverk - ehelse er det enkelte endringer for cervixcytologi. De fleste M-koder er «unike» (fra 2005). Nye M-koder gjelder ASCH, AGUS og AIS/ACIS.
T83000 (cervix uteri) beholdes, T83100 erstattes av T8310A( portio). I NORPAT kan enhver T-kode knyttes til P31111 =konvensjonell cytologisk prøve (direkte utstryk) eller P31115= væskebasert prøve. P06000= screening. P06001= primær HPV screening. P31112= cytologisk screening, automatisert (foreløpig ikke innført i Norge)
8.2 Klassifikasjon for celleprøver fra livmorhalsen (Bethesda 2014)
Prøven/materialet skal ha:
- Prøvebeholder merket med korrekt pasient ID.
- Relevant klinisk informasjon på rekvisisjon, papir/elektronisk
Ved mangel ved prøven, prøvebeholder og/ eller rekvisisjon:
- Prøv å fremskaffe korrekt/ tilstrekkelig informasjon, slik at prøven kan behandles f.eks. ved å kontakte rekvirent.
- Preparatet bør fremstilles og vurderes. System/ rutine for håndtering bør etableres
- Avvik registreres
Ved tapt materiale, f.eks. lekkasje, eller andre problem:
- Prøven registreres. Avvik registreres. Rekvirent informeres.
Krav til prøvekvalitet:
- Konvensjonell prøve (direkte utstryk) er knapt i bruk i Norge, og omtales ikke nærmere.
En fullt egnet væskebasertprøve skal ha:
- Tilstrekkelig antall plateepitelceller, ref. kapittel 6.3
- Cellemateriale fra overgangssonen bør være til stede: 10 celler, svarende til minst to velbevarte grupper av endocervikale sylinderepitelceller eller metaplastiske celler, hver med minst fem celler. Hvis slike celler mangler, skal koden M00110 brukes, så sant der ikke foreligger funn i prøven.
Retningslinjer for cytologisk prøvetaking fås ved å kontakte laboratoriet, Kreftregisterets nettside, NEL eller utstyrlevandørens nettsider
Det skal kommenteres fra laboratoriet:
- Forurensning og annet som reduserer prøvens kvalitet /mulighet for korrekt bedømming
- Infeksiøse agens
- Endometrieceller, unntak: IUD-relatert og menstruasjonsmateriale ≤ 45 år
- Stråleeffekt
8.3 NORPAT koder
OBS! Alle livmorhalsprøvesvar må påføres minst én prosedyrekode.
Diagnosekategorier uten funn av unormale celler:
M 00100
Definisjon: Normale/benigne celler.
M 00110
Definisjon: Normale/benigne celler, men mangler endocervicalt sylinderepitel eller metaplastisk epitel.
M 00120
Definisjon: Normale/benigne celler, 50-75 % av epitelcellene er dekket av blod, betennelsesceller, annen type forurensning.
Oppfølging av M 00100, M 00110 og M 00120: Ny celleprøve om 3 år
M 09010
Definisjon: Prøven er uegnet til vurdering (ref. 6.4).
Årsak til uegnet prøve bør angis. Ved funn av unormale celler skal prøven aldri klassifiseres som uegnet.
Oppfølging: Ny cytologisk prøve innen 1-3 måneder. Ved atrofi kan lokal hormonbehandling før ny prøve forslås. Ved 2. uegnede prøve kan HPV-test utføres for risikostratifisering.
Diagnosekategorier ved funn av unormale plateepitelceller:
M 69100 (ASC–US)
Definisjon: Atypiske plateepitelceller med forandringer av usikker betydning (”atypical squamous cells of undetermined significance”), forandringer som indikerer LSIL.
Kriterier:
- Kjernen i en intermediær plateepitelcelle er 2,5-3 ganger forstørret eller 2 ganger forstørret i en metaplastisk celle
- Lett øket kjerne/cytoplasma ratio
- Kjernene varierer i størrelse og form, binukleære celler kan sees
- Minimal nukleær hyperkromasi og irregularitet i kromatinfordeling eller kjerneform
- Kjerneabnormiteter assosiert med tett oransjofilt cytoplasma (atypisk parakeratose)
- Cytoplasmaforandringer som indikerer HPV cytopatisk effekt (inkomplett koilocytose), og inkluderer dårlig definerte cytoplasmahaloer eller cytoplasmavakuoler som ligner koilocytter, med/ uten minimale kjerneforandringer.
Oppfølging: Reflekstesting for HPV, kfr. algoritme (kap. 9)
M 80701 (ASC-H), ny kode i NORPAT M807A1
Definisjon: Atypiske plateepitelceller, HSIL kan ikke utelukkes. ASC-H bør utgjøre mindre enn 10 % av alle ASC-prøver (ASCUS +ASCH).
Kriterier:
- Avhengig av aktuelt mønster. Oftest få ASC-H-celler. Kjerneforandringer som hyperkromasi, uregelmessig kromatin og abnorme kjerneformer med fokal irregularitet taler for HSIL.
Flere mønster, de vanligste er:
- Atypisk umoden metaplasi: små celler med høy N/C ratio, kjernen 1.5-2.5 forstørret, enkeltliggende eller i små grupper på mindre enn 10 celler
- Tette celleflak (crowded sheet pattern): en mikrobiopsi av tette plateepitelceller som inneholder atypiske kjerner med tap av polaritet («rot») eller er vanskelige å skarpstille. Tett cytoplasma, polygonale celleformer og fragment med skarp avgrensning indikerer plateepitel, fremfor sylinderepitel
Andre mønster:
- Uttalt atypisk reparasjon/ reaktiv forandring: kohesive flak med ensartete kjerner med jevn kontur og nukleol indikerer reaktiv forandring.
Noen aktuelle differensialdiagnoser til ASC-H:
- Uttalt atrofi: ved benign atrofi vil kjernene i ett plan generelt ikke overlappe
- Stråleskade: proporsjonal kjerne- og cytoplasmaforstørring pga. degenerasjon indikerer benignitet.
- Ikke-skvamøse celler kan være ASC-H-lignende: isolerte endocervikale celler, makrofager og endometrielle celler som er degenererte, assosiert med IUD, graviditet eller etter fødsel.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse *
Skvammøse intraepiteliale lesjoner, SIL.
Definisjon: Deles inn i lavgradige og høygradige lesjoner. Lavgradige lesjoner passer med celleforandringene som assosieres med HPV-infeksjon og lavgradig dysplasi. Høygradige lesjoner passer med celleforandringene ved høygradig dysplasi.
M 69701 (LSIL)
Definisjon: Lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon. Tilsvarer CIN1.
Kriterier:
- Cellene ligger enkeltvis, i grupper eller i flak.
- Forandringene er oftest begrenset til” modne” superficielle eller intermediære celler.
- Generelt store celler med ganske rikelig veldefinert «modent» cytoplasma.
- Kjerneforstørring mer enn tre ganger en intermediær kjernes areal, som medfører lett økt N/C ratio.
- Kjernene viser variasjon i kjernestørrelse (anisonukleose) og form, med kjernekonturer fra glatte til veldig uregelmessige med hakk.
- Binukleære eller multinukleære celler er vanlig.
- Kjernen er generelt hyperkromatisk, men kan være normokrome.
- Kromatinet er jevnt fordelt, og kan grovt granulert, degenerert eller utvisket
- Nukleoler er sjelden til stede, og utydelige hvis tilstedeværende.
- Kjernemembranen er klart synlig med lette uregelmessigheter, eller helt borte når kjernen har utvisket kromatingranulering (degenerative kromatinforandringer).
- Koilocytose eller perinukleær oppklaring med tett farget perifert cytoplasma er karakteristisk, men ikke nødvendig. Må ha abnorm kjerne.
- Celler med økt keratinisering med tett eosinofilt cytoplasma uten eller med litt koilocytose. Må ha abnorm kjerne.
Oppfølging: Reflekstesting for HPV, kfr. algoritme. (kap. 9)
M 80752 (HSIL)
Definisjon: Høygradig skvamøs intraepitelial lesjon. Tilsvarer CIN2 og CIN3.
Kriterier:
- Cellene er generelt mindre enn ved LSIL og viser mindre cytoplasmamodning (små basal-type celler), men det er variasjon.
- Cellene opptrer enkeltvis, i flak eller syncytielignende aggregat, som kan gi hyperkromatiske tette grupper (HCG) av umodne celler. Se etter kjerneabnormitet.
- Høyere kjerne/cytoplasma ratio ved HSIL enn LSIL (N/C-ratio).
- Grad av kjerneforstørrelse er mer variabel enn ved LSIL. Forstørrede kjerner kan ha samme størrelse som ved LSIL, men mindre mengde cytoplasma.
- Kjernene er generelt hyperkromatiske, men kan være normo- eller hypokromatiske.
- Kromatinet kan være fint eller grovt granulert, men er jevnt distribuert.
- Kjernemembranen er ganske uregelmessig og viser ofte innkrengninger eller furer.
- Nukleoler er sjeldne, men kan sees ved kjertelnedvekst eller når bakgrunnen er reaktiv/reparativ.
- Cytoplasma er variabelt utseende, som bidrar til ulike morfologiske varianter av HSIL, der ikke alle kriteriene passer.
Blant disse er:
- Metaplastisk type: Passer best med kriteriene. Tett metaplasi.
- Storcellet/keratinisert HSIL: Lavere kjerne/cytoplasma ratio, dels mye tett keratinisert cytoplasma og pleomorf kjerne.
- Småcellet HSIL: Kan ligne sylinderepitel. Umodent knapt cytoplasma, ofte som HCG.
- Hypokromatisk HSIL: Lys, ikke hyperkromatisk kjerne.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse *
M 80703 (plateepitelkarsinom)
Definisjon: En malign infiltrerende epitelial tumor bestående av plateepitelceller med varierende grader av differensiering, som beskrives som keratiniserte og ikke-keratiniserte karsinomer.
Keratinisert plateepitelkarsinom.
Kriterier:
- Atypiske/maligne celler opptrer enkeltvis, sjelden i aggregater.
- Stor forskjell i cellestørrelse og form er typisk, ofte med tett, oransjefarget cytoplasma.
- Som spindelceller og «rumpetroll». Cellene kan være små.
- Kjernene varierer i størrelse og form (uforutsigbare).
- Grovt kromatin med ujevn fordeling og oppklaringer (“clearing”).
- Makronukleoler kan sees.
- Tumordiathese kan sees.
- Assosiert hyperkeratose eller parakeratose kan sees.
Ikke-keratinisert plateepitelkarsinom.
Kriterier:
- Atypiske/maligne celler som opptrer enkeltvis eller i syncytiale aggregat med dårlig definerte cellegrenser.
- Cellene kan være mindre enn ved HSIL, men har de fleste HSIL kriterier.
- Kjernen har uttalt uregelmessig fordelt/ grovt klumpet kromatin med oppklaringer i kromatinet («clearing»).
- Makronukleoler kan være fremtredende.
- Tumordiathese sees ofte.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse *
Diagnosekategori ved funn av unormale sylinderepitelceller:
M 81401 (AGUS), ny kode i NORPAT M 814A1
Definisjon: Irregulært sylinder/kjertelepitel av usikker opprinnelse og/eller signifikans. Enten endocervikale celler eller endometrieceller som viser kjerneforandringer som går utover det som sees ved reaktive eller reparative forandringer, men mangler trekkene til ACIS og infiltrerende karsinom.
Kriterier:
Irregulære endocervikale celler av usikker signifikans.
- Cellene opptrer i flak og rader med noe kjerneoverlapping, celletetthet («crowding») og/ eller pseudostratifisering.
- Store kjerner, opp til 3-5 ganger en normal endocervikal kjerne.
- Noe variasjon i kjernestørrelse og form.
- Lett hyperkromasi og lett kromatinirregularitet.
- Enkelte tilfeldige nukleoler, sjelden mitoser.
- Mye cytoplasma, cellegrenser kan være vanskelige å se.
- OBS! AIS hvis: grovere, heterogent kromatin, økt N/C-ratio, mitoser, apoptoser, rosetter eller fjæring.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse.*
Irregulære endometrieceller av usikker signifikans
- Cellene opptrer i små grupper, 5- 10 celler per gruppe.
- Lett forstørrede kjerner i forhold til normale endometrielle celler.
- Lett hyperkromasi, heterogent kromatin.
- Små nukleoler kan være tilstede.
- Utydelige cellegrenser.
- Cellene har lite cytoplasma som av og til er vakuolisert.
Det kan være vanskelig å avgjøre betydningen av eksfolierte endometrieceller. Endometrietilstand kan være underliggende (bl.a. polypp, hyperplasi, kreft). Postmenopausale kvinner med modning av plateepitel kan ha endometrioid adenokarsinom (østrogenpåvirkning). AGUS kan benyttes som diagnose når ikke sikker adenokarsinom-diagnose kan stilles. Koding bør reflektere vurdering av sannsynlighet for funn histologisk.
M 81402 (AIS/ ACIS), ny kode i NORPAT M 814A2
Definisjon: Adenokarsinoma in situ.
Kriterier:
- Atypiske celler opptrer i flak, grupper, pseudostratifiserte rader/strimler og rosetter med kjernetrengsel og overlappende kjerner og tap av bikubemønster.
- Enkelte celler er klart sylindroide. Enkeltliggende abnorme celler kan sees, men er uvanlig.
- Cellegrupper med palisadende kjernearrangement med kjerner og cytoplasmaspisser stikkende ut fra periferien (”fjærstruktur”).
- Forstørrede, avlange kjerner i flere lag (pseudostratifisering).
- Variasjon i kjernestørrelse og form (oval eller avlang).
- Nukleær hyperkromasi med jevnt fordelt, men grovt granulært kromatin.
- Nukleoler er vanligvis små eller uanselige.
- Mitoser og apoptoser er vanlig.
- Økt kjerne/ cytoplasmaratio, med minket mengde cytoplasma og cytoplasmatisk slim.
- Ren bakgrunn (ikke tumordiathese).
- Varianter av ACIS kan vise andre morfologiske egenskaper, f.eks. mindre cellestørrelse (endometrioid variant) eller begerceller (intestinal variant).
- Abnorme plateepitelceller kan sees ved samtidig plateepitellesjon.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse.*
M 81403 (adenokarsinom av endocervikal opprinnelse)
Definisjon: En malign infiltrerende tumor bestående av endocervikale celler.
Kriterier:
Kriteriene for AIS/ACIS +
- Rikelig abnorme celler, typisk med sylindroid form.
- Enkeltceller, todimensjonale flak eller tredimensjonale grupper og syncytiale aggregat.
- Forstørrede pleomorfe kjerner med irregulær kromatinfordeling, “clearing” og uregelmessig kjernemembran.
- Makronukleoler.
- Nekrotisk tumordiathese er vanlig.
- Cytoplasma er ofte finvakuolisert.
- Atypiske plateepitelceller kan i tillegg være tilstede.
OBS!
- Høyt differensierte adenokarsinom kan mangle diathese og ha minimalt med makronukleoler.
- Villoglandulært adenokarsinom kan ha store forgreinede vevsfragment eller knutete grupper.
- Mucinøse adenokarsinom kan ha lite kjerneforandringer, men store abnorme flak og rikelig mukøst cytoplasma. Kfr. WHO-klassifikasjon.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse.*
Diagnosekategori ved funn av andre maligne lesjoner:
M 80103 (karsinom)
Definisjon: En rekke forskjellige maligne svulster kan identifiseres i celleprøver fra livmorhalsen, for eksempel småcellet udifferensiert karsinom. For å hjelpe klinikerne med videre evaluering av pasienten er det viktig å spesifisere diagnosen så godt som mulig i tekstfeltet (men kode 80103 skal brukes).
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse. *
M 80006 (metastase)
Definisjon: Metastaser fra andre sikkert maligne svulster.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse. *
M 80009 (usikker primær tumor eller metastase)
Definisjon: Maligne celler, usikker primær tumor eller metastase. Denne koden kan brukes når en usikker på om tumor er primær i cervix.
Oppfølging: Kolposkopi og histologisk undersøkelse. *
* Veileder gynekologisk onkologi
Tabell 1. Klassifikasjon – cytologi
M-koder (SNOMED/NORPAT)
M 09010:
Diagnosetekst: Materialet uegnet for diagnostikk
Anbefalt oppfølging: Ny cytologisk prøve innen 1-3 måneder.
M 00100:
Diagnosetekst: Normal morfologi
Anbefalt oppfølging: Ny celleprøve om 3 år
M 00110:
Diagnosetekst: Normal morfologi, men mangler
endocervikalt sylinderepitel eller metaplastisk epitel
Anbefalt oppfølging: Ny celleprøve om 3 år
M 00120:
Diagnosetekst: Normal morfologi, men 50-75 % av
epitelcellene er dekket av blod, betennelsesceller
eller annen forurensing
Anbefalt oppfølging: Ny celleprøve om 3 år
M 69100:
Diagnosetekst: ASC-US – irregulære plateepitelceller
med forandringer av usikker betydning
Anbefalt oppfølging: Reflekstesting med HPV, videre oppfølging i hht. algoritme (kap.9)
M 80701/ M807A1:
Diagnosetekst: ASC-H – irregulære plateepitelceller
med forandringer som kan gi mistanke om høygradig lesjon,
men som ikke fyller alle kriteriene til diagnosen HSIL
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
M 69701:
Diagnosetekst: LSIL – lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon
Anbefalt oppfølging: Reflekstesting med HPV, videre oppfølging i hht. algoritme (kap.9)
M 80752:
Diagnosetekst: HSIL – høygradig skvamøs intraepitelial lesjon
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
M 80703
Diagnosetekst: Plateepitelkarsinom – en malign infiltrerende
tumor bestående av plateepitel
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
M 81401/ M 814A1:
Diagnosetekst: AGUS – irregulært sylinder/kjertelepitel av usikker
opprinnelse og/eller signifikans. Enten endocervikale celler
eller endometrieceller som viser kjerneforandringer utover
det som sees ved reaktive eller reparative forandringer,
men mangler trekkene til ACIS, respektive et infiltrerende karsinom
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
M 81402/ M 814A2:
Diagnosetekst: AIS/ACIS – adenokarsinoma in situ
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi
M 81403:
Diagnosetekst: Adenokarsinom – en malign infiltrerende
tumor bestående av sylinderepitelceller
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
M 80103:
Diagnosetekst: Karsinom (koden benyttes for alle andre
invasive lesjoner i livmorhalsen, nærmere klassifisering
gjøres eventuelt i tekstfeltet)
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
M 80006:
Diagnosetekst: Metastase fra malign uklassifiserbar tumor
(koden brukes selv om det er mulig å klassifisere tumor)
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
M 80009:
Diagnosetekst: Usikker primær tumor eller metastase
Anbefalt oppfølging: Kolposkopi og biopsi*
*Se veileder i gynekologisk onkologi.
Tabell 2 - Standardtekst og tid for anbefaling av ny prøve
(under revurdering)
Tekst Kode
Ny livmorhalsprøve snarest 1
Ny livmorhalsprøve etter behandling 1
Ny livmorhalsprøve om 1 måned 1
Ny livmorhalsprøve om 3 måneder 3
Ny livmorhalsprøve om 6 måneder 6
Ny livmorhalsprøve om 12 måneder 12
Kolposkopi og biopsi H (eller X eller 1) (i eget felt)
