7. Kompetansekrav

Kompetansekrav til patologiavdelinger, patologer og bioingeniører i Livmorhalsprogrammet

Publisert 18.10.2018 

7.1 Innledning

God sensitivitet og spesifisitet i celleprøvediagnostikken forutsetter gode basiskunnskaper samt stor spesialkunnskap innen dette fagfeltet. Både avdelinger, patologer og bioingeniører har derfor et stort ansvar for å opprettholde et høyt faglig diagnostisk nivå. For å oppnå dette kreves solid grunnopplæring med autorisert personell, og ikke minst, kontinuerlig videre- og etterutdanning er nødvendig. Kompetansebehovet vil være varierende, avhengig av prøvesammensetning etc., noe videreutdanning må ta høyde for.
Innføring av primær HPV-screening fører til betydelig endret logistikk i laboratorier, med gradvis reduksjon av antall prøver til cytologisk screening. Ved nasjonal utrulling vil det derfor være nødvendig å sentralisere cervixcytologisk diagnostikk til færre laboratorier for å opprettholde cytologisk kompetanse (se rapport fra Gruppe Fremtid).

Frem til dette skjer gjelder understående. Alle angitte tall er dokumentert og/eller anbefalt andre steder (European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, second edition, IARC, European communities, 2008).

7.2 Kompetansekrav til patologiavdelinger

Avdelingsoverlegen har det øverste medisinskfaglige ansvar for diagnostikken, og delegerer ansvar for selvstendig diagnostikk til kvalifiserte overleger/spesialister i patologi.
Den enkelte patologiavdeling, ved avdelingsoverlegen – eventuelt medisinsk-faglig ansvarlig patolog – er ansvarlig for at patologen(e) som deltar i denne diagnostikken har den nødvendige diagnostiske kompetansen. Avdelingsoverlegen bør vurdere antall patologer som besvarer cytologiske prøver i forhold til laboratoriets prøvemengde slik at høy kvalitet og forsvarlig prøveflyt sikres.
Patologiavdelinger bør ha mer enn 15 000 prøver per år for å ha et tilstrekkelig antall prøver, slik at screenere og patologer blir eksponert for hele spekteret av de vanlige patologisk-diagnostiske grupper i løpet av ett år. Det skal utnevnes kun en overlege med særskilt ansvar for celleprøvediagnostikken. Vedkommende bør bruke minst halvparten av sin arbeidstid til denne diagnostikken. Eventuelt bør overlegen se på minst halvparten av de diagnostiske prøvene, svarende til minst 750 prøver per år. Denne overlegen, eventuelt avdelingsoverlegen, delegerer primærscreening og selvstendig besvarelse av benigne/uegnete prøver til kompetente bioingeniører/screenere og spesifikke deler av den cytologiske diagnostikken til erfaren lege i spesialisering(3).

Avdelingene skal medvirke til at patologen(e) og bioingeniørene/screenerne får delta i relevant videre- og etterutdannelse i inntil 15 arbeidsdager per år (minst 16 tellende kurstimer).
Eksempler på relevante kurs/kongresser:
• Årsmøte i NFKC (Norsk Forening for Klinisk Cytologi)
• Nasjonale cytologikurs og fagdager i regi av faggruppe cytologi i DNP (Den Norske Patologforening), NFKC og Kreftregisteret m.fl.
• Tutorial i cytologi i regi av IAC (International Academy of Cytology) eller EFCS (European Federation of Cytology Societies)
• Årsmøter/kurs/symposier/tutorials i regi av andre lands cytologiforeninger
• Europeiske og internasjonale cytologikongresser som ECC og IAC
• Cytologirelaterte kurs/symposier/tutorial i regi av ESP(European Society of Pathology), IAP (International Academy of Pathology) eller europeiske og internasjonale patologikongresser med cytologiprogram

Opplæring i væskebasert cytologi (VBC)
De fleste laboratorier i Norge benytter nå væskebasert cytologi. Personalet forutsettes opplært med introduksjonskurs (3 dager, gitt av leverandør) i aktuelle væskebaserte metode, både morfologisk vurdering av celleprøver fra livmorhalsen, og for bioingeniører i tillegg bruk og vedlikehold av relaterte instrumenter.
Slik opplæring bør være strukturert, med felles vurdering i diskusjonsmikroskop, testkasus, internundervisning og vektlegging av hva som er likt og ulikt i forhold til konvensjonell cytologi eller ved bruk av ulike væskebaserte system, f.eks. ved endret arbeidssted. Opplæring bør også omfatte god informasjon til prøvetaker.
Nye medarbeidere bør også få opplæring i aktuelle metode. Etter lengre permisjon (over 12 måneder) anbefales screening under supervisjon i inntil fire uker før selvstendig screening.

7.3 Kompetansekrav til patologiavdelinger som har ansvar for opplæring av leger og bioingeniører

Den faste staben skal bestå av minst én patolog, gjerne med fordypning i klinisk cytologi, og med minimum fem års erfaring med diagnostikk av celleprøver fra livmorhalsen. Det kreves også minst én bioingeniør med minimum fem års erfaring i screening av celleprøver fra livmorhalsen (1,2).
Avdelingen skal ha et bibliotek med relevante bøker og tidsskrifter, tilgang til Internett, et formelt trenings-/opplæringsprogram for begge faggrupper og preparatsamling som dekker hele spekteret av diagnostiske prøver.
https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/spesialistutdanning-og-spesialistgodkjenning/godkjenning-av-utdanningsvirksomhet-for-leger-i-spesialisering

7.4 Kompetansekrav til patologer

Patologer som skal gjøre selvstendig diagnostikk av celleprøver, skal ha minst seks måneders opplæring i klinisk cytologi med hovedfokus på livmorhalsen i minst 3 måneder. Det må avsettes tid til slik opplæring. I denne tiden skal diagnostikk av celleprøver samt studium i avdelingens preparatsamling fylle størstedelen av arbeidstiden. Som ledd i spesialistutdanningen i patologi skal legen ha mikroskopert og diagnostisert celleprøver fra avdelingens løpende diagnostikk. Studium av preparatsamling inngår ikke i dette tallet. Se spesifikasjon i spesialistkravene. Kandidaten skal selv ha screenet minst 50 prøver og skal ha vurdert minst 950 cervixcytologiske. Opplæringen skal avsluttes med en intern test for å sikre god diagnostisk kvalitet. Testen skal omfatte både godartede og ondartede tilfeller som oppstår i gynekologisk cytologi. Den kan også inneholde faglig relevante spørsmål og spørsmål om klinisk oppfølging/veiledning, patologisk prosess eller andre aktuelle ting. Testen kan være lik den som gis til bioingeniørene.
Patolog som søker spesialistgodkjenning skal ha gjennomgått obligatorisk kurs i diagnostisk cytologi http://legeforeningen.no/Fagmed/Den-norske-patologforening/kurs-og-kongress-oversikt/
Kravene for å bli spesialist i patologi er i endring. Attestasjon er obligatorisk fra 1.1.2018.
Se: http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Patologi/ og https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/spesialistutdanning-og-spesialistgodkjenning/lege/patologi.
Overgangsregler: https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/spesialistutdanning-og-spesialistgodkjenning/lege/spesialistutdanning-for-leger#overgangsregler-for-leger-som-har-startet-turnus-eller-spesialisering

Patologer som inngår i rutinemessig vurdering av cytologi skal i tillegg til kravene for å bli spesialist, ha mikroskopert og diagnostisert ytterligere et stort antall og mangfold av celleprøver fra livmorhalsen, helst totalt minst 2500 med forutsetning at en mer erfaren cytopatolog er tilgjengelig for konsultasjon.
For å opprettholde sin kompetanse bør en patolog mikroskopere og diagnostisere minst 750 cervixcytologisk prøver per år, og dessuten holde seg løpende oppdatert faglig og diagnostisk. På grunn av krav til oppmerksomhet og konsentrasjon, samtidig som det er ensformig arbeid med statisk arbeidsstilling, bør total arbeidsbelastning ta hensyn til dette.

Patologer med spesialistgodkjenning fra utlandet, og som har fått overført denne godkjenningen til Norge, må kunne dokumentere tilsvarende kompetanse. På sikt kan cytologi bli generell subspesialitet i Europa.

7.5 Kompetansekrav til bioingeniører

Screenere ved cytologilaboratorier skal være offentlig godkjente/ autoriserte bioingeniører. https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/autorisasjon-og-lisens/bioingenior. Kandidater med utdanning fra utlandet må skaffe seg autorisasjon/ få formalisert sin utdanning og kompetanse, evt. ved å komplettere sin utdannelse for å oppnå autorisasjon.
Nytilsatte bioingeniører ved cytologilaboratorier må gjennomføre et strukturert opplæringsprogram, som skal omfatte alle aktuelle arbeidsoppgaver i laboratoriet, før de kan screene selvstendig. Hoveddelen vil være opplæring i screeningteknikk og diagnostikk, men programmet vil også inkludere forelesninger, demonstrasjoner og selvstudium av avdelingens preparatsamling. Etter en intensiv introduksjon kan bioingeniørene begynne å screene celleprøver fra livmorhalsen, og gjennomgå disse sammen med screener med ansvar for opplæring av bioingeniører.
En bioingeniør skal screene minst 1000 cervixprøver med supervisjon for å være kvalifisert til selvstendig screening. Opplæringen skal avsluttes med intern test som vil omfatte både godartede og ondartede tilfeller som oppstår i gynekologisk cytologi. Den kan også inneholde faglig relevante spørsmål og spørsmål om klinisk oppfølging/veiledning, patologisk prosess eller andre aktuelle ting.
Etter minimum ett års erfaring med selvstendig screeningarbeid er bioingeniøren kvalifisert til å delta i obligatorisk Videreutdanning i klinisk cytologi, som bør gjennomføres innen rimelig tid etter ansettelse, f. eks. 5 år. Etter gjennomført videreutdanning skal bioingeniøren delta på oppdateringskurs i klinisk cervixcytologi hvert 3.-4. år.
Det er bioingeniører som i hovedsak skal utføre laboratoriearbeidet for å opprettholde den faglige kompetansen med kjennskap til algoritmene og betydning av HPV-testing. Screenere har særskilt kompetanse innenfor dette og skal rullere i en fast ordning ved alle deler av laboratoriearbeidet. Andre faggrupper med minst bachelorgrad i medisinsk laboratorieteknologi eller tilsvarende kan være behjelpelig, men skal ikke overta hovedansvaret.
Generell faglig oppdatering skal være tilgjengelig for alle bioingeniører. Lett tilgang til billedatlas og internett hvor det finnes faglitteratur og tester vil bidra til å øke faglig kompetanse.
Eksempler på elektroniske opplæringsprogram som https://www.eurocytology.eu/en/course/3
og http://www.zytologie.de/e-learning/ kan brukes.

Opplæring i alle praktiske deler av laboratoriearbeidet
Nytilsatte bioingeniører skal følge en opplæringsplan som punktvis omfatter alle aktuelle arbeidsoppgaver i laboratoriet beskrevet i patologiavdelingens prosedyrebok.
Ansvarlig for opplæringen og den nytilsatte skal begge signere punkt for punkt i opplæringsplanen når denne er gjennomført.

Arbeidsbelastning for bioingeniører/screenere
For å opprettholde kompetansen bør det minimum screenes 3000 celleprøver fra livmorhalsen i året ved primær cytologisk screening. På grunn av krav til oppmerksomhet og konsentrasjon, samtidig som det er ensformig arbeid med statisk arbeidsstilling, bør bioingeniøren ikke screene mer enn 7000 celleprøver per år. Tallene er realistiske for en selvstendig screener i full stilling. De bør derfor ses på som tall for maksimal produksjon. For bioingeniørene som utfører andre oppgaver i tillegg til screening, bør antall prøver reduseres tilsvarende.
Endringer i antall forventes ved innføring av primær HPV-screening, bl.a. fordi den morfologiske vurderingen har mer preg av diagnostikk, enn screening.
Obligatorisk videre – og etterutdanning for bioingeniører
Alle bioingeniører som arbeider med cytologisk screening skal gjennomføre Videreutdanning i klinisk cytologi (30 studiepoeng) administrert av NTNU i Trondheim (tidligere Høyskolen i Sør-Trøndelag) i samarbeid med Norsk Forening for Klinisk Cytologi. https://www.ntnu.no/videre/gen/-/courses/nv15548.
Det arrangeres et todagers Oppdateringskurs i cervixcytologi hvert år i september ved NTNU.

Referanser:
Kvalitetsmanual, Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft, Kreftregisteret 2005
European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, second edition, IARC, European communities, 2008
Kvalitetssikring i cervixscreening, NFKC, 2011.