Utarbeidet av:
Ying Chen, Oslo universitetssykehus
Jannicke Berland, Stavanger universitetssykehus
Revidert november 2022
Revidert v Khalid Al-Shibli, Pia Moltu, Ranja Christiansen, Mona Stensrud
7.1 Innledning
God sensitivitet og spesifisitet i celleprøvediagnostikken forutsetter gode basiskunnskaper samt stor spesialkunnskap innen dette fagfeltet. Både avdelinger, patologer og bioingeniører har derfor et stort ansvar for å opprettholde et høyt faglig diagnostisk nivå. For å oppnå dette kreves solid grunnopplæring med autorisert personell, og ikke minst, kontinuerlig videre- og etterutdanning er nødvendig. Kompetansebehovet vil være varierende, avhengig av prøvesammensetning etc., noe videreutdanning må ta høyde for.
Innføring av primær HPV-screening fører til betydelig endret logistikk i laboratorier, med gradvis reduksjon av antall prøver til cytologisk screening. Ved innføring av automatisert digital screening, vil imidlertid minimumskravet til antall cytologiscreenings prøver frafalle, da det er maskinen som screener prøvene. Det må også tas i betraktning at antall funn ved HPV primærscreening i alderen 25-69 år vil øke, noe som også bidrar til å senke kravet.
7.2 Kompetansekrav til patologiavdelinger
Avdelingsoverlegen har det øverste medisinskfaglige ansvar for diagnostikken, og delegerer ansvar for selvstendig diagnostikk til kvalifiserte overleger/spesialister i patologi.
Den enkelte patologiavdeling, ved avdelingsoverlegen – eventuelt medisinsk-faglig ansvarlig patolog – er ansvarlig for at patologen(e) som deltar i denne diagnostikken har den nødvendige diagnostiske kompetansen. Avdelingsoverlegen bør vurdere antall patologer som besvarer cytologiske prøver i forhold til laboratoriets prøvemengde slik at høy kvalitet og forsvarlig prøveflyt sikres.
Patologiavdelinger bør ha mer enn 15 000 prøver per år for å ha et tilstrekkelig antall prøver, slik at screenere og patologer blir eksponert for hele spekteret av de vanlige patologisk-diagnostiske grupper i løpet av ett år Det skal utnevnes kun en overlege med særskilt ansvar for celleprøvediagnostikken. Vedkommende bør bruke minst halvparten av sin arbeidstid til denne diagnostikken. Eventuelt bør overlegen se på minst halvparten av de diagnostiske prøvene, svarende til minst 750 prøver per år. Denne overlegen, eventuelt avdelingsoverlegen, delegerer primærscreening og selvstendig besvarelse av benigne/uegnete prøver med negativ HPV test til kompetente bioingeniører/screenere og spesifikke deler av den cytologiske diagnostikken til erfaren lege i spesialisering (3).
Avdelingene skal medvirke til at patologen(e) og bioingeniørene/screenerne får delta i relevant videre- og etterutdannelse i inntil 15 arbeidsdager per år (minst 16 tellende kurstimer).
Eksempler på relevante kurs/kongresser:
• Årsmøte i NFKC (Norsk Forening for Klinisk Cytologi)
• Nasjonale cytologikurs og fagdager i regi av faggruppe cytologi i DNP (Den Norske Patologforening), NFKC og Kreftregisteret m.fl.
• Tutorial i cytologi i regi av IAC (International Academy of Cytology) eller EFCS (European Federation of Cytology Societies)
• Årsmøter/kurs/symposier/tutorials i regi av andre lands cytologiforeninger
• Europeiske og internasjonale cytologikongresser som ECC og IAC
• Cytologirelaterte kurs/symposier/tutorial i regi av ESP(European Society of Pathology), IAP (International Academy of Pathology) eller europeiske og internasjonale patologikongresser med cytologiprogram
Opplæring i væskebasert cytologi (VBC)
Alle laboratorier i Norge benytter nå væskebasert cytologi. Personalet forutsettes opplært med introduksjonskurs (3 dager, gitt av leverandør) i aktuelle væskebaserte metode, både morfologisk vurdering av celleprøver fra livmorhalsen, og for bioingeniører i tillegg bruk og vedlikehold av relaterte instrumenter.
Slik opplæring bør være strukturert, med felles vurdering i diskusjonsmikroskop, testkasus, internundervisning og vektlegging av hva som er likt og ulikt i forhold til konvensjonell cytologi eller ved bruk av ulike væskebaserte system, f.eks. ved endret arbeidssted. Opplæring bør også omfatte god informasjon til prøvetaker.
Nye medarbeidere bør også få opplæring i aktuelle metode. Etter lengre permisjon (over 12 måneder) anbefales screening under supervisjon i inntil fire uker før selvstendig screening.
7.3 Kompetansekrav til patologiavdelinger som har ansvar for opplæring av leger og bioingeniører
Den faste staben skal bestå av minst én patolog, gjerne med fordypning i klinisk cytologi, og med minimum fem års erfaring med diagnostikk av celleprøver fra livmorhalsen. Det kreves også minst én bioingeniør med minimum fem års erfaring i screening av celleprøver fra livmorhalsen (1,2).
Avdelingen skal ha et bibliotek med relevante bøker og tidsskrifter, tilgang til Internett, et formelt trenings-/opplæringsprogram for begge faggrupper og preparatsamling som dekker hele spekteret av diagnostiske prøver.
https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/spesialistutdanning-og-spesialistgodkjenning/godkjenning-av-utdanningsvirksomhet-for-leger-i-spesialisering
7.4 Kompetansekrav til patologer
Patologer som skal gjøre selvstendig diagnostikk av celleprøver, skal ha minst seks måneders opplæring i klinisk cytologi med hovedfokus på livmorhalsen i minst 3 måneder. Det må avsettes tid til slik opplæring. I denne tiden skal diagnostikk av celleprøver samt studium i avdelingens preparatsamling fylle størstedelen av arbeidstiden. Som ledd i spesialistutdanningen i patologi skal legen ha mikroskopert og diagnostisert celleprøver fra avdelingens løpende diagnostikk. Studium av preparatsamling inngår ikke i dette tallet. Se spesifikasjon i spesialistkravene. Mikroskopering av 1000 cervix cytologiske prøver hvor legen selv har screenet minst 100 anbefales.. Opplæringen skal avsluttes med en intern test for å sikre god diagnostisk kvalitet. Testen skal omfatte både godartede og ondartede tilfeller som oppstår i gynekologisk cytologi. Den kan også inneholde faglig relevante spørsmål og spørsmål om klinisk oppfølging/veiledning, patologisk prosess eller andre aktuelle ting. Testen kan være lik den som gis til bioingeniørene.
Patolog som søker spesialistgodkjenning skal ha gjennomgått obligatorisk kurs i diagnostisk cytologi http://legeforeningen.no/Fagmed/Den-norske-patologforening/kurs-og-kongress-oversikt/
Kravene for å bli spesialist i patologi er i endring. Attestasjon er obligatorisk fra 1.1.2018.
Se: http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Patologi/ og https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/spesialistutdanning-og-spesialistgodkjenning/lege/patologi.
Overgangsregler: https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/spesialistutdanning-og-spesialistgodkjenning/lege/spesialistutdanning-for-leger#overgangsregler-for-leger-som-har-startet-turnus-eller-spesialisering
Patologer som inngår i rutinemessig vurdering av cytologi skal i tillegg til kravene for å bli spesialist, ha mikroskopert og diagnostisert ytterligere et stort antall og mangfold av celleprøver fra livmorhalsen, helst totalt minst 2500 med forutsetning at en mer erfaren cytopatolog er tilgjengelig for konsultasjon.
For å opprettholde sin kompetanse bør en patolog mikroskopere og diagnostisere minst 750 cervixcytologisk prøver per år, og dessuten holde seg løpende oppdatert faglig og diagnostisk. Endringer i antall forventes ved innføring av primær HPV-screening, bl.a. fordi den morfologiske vurderingen har mer preg av diagnostikk, enn screening.
På grunn av krav til oppmerksomhet og konsentrasjon, samtidig som det er ensformig arbeid med statisk arbeidsstilling, bør total arbeidsbelastning ta hensyn til dette.
Patologer med spesialistgodkjenning fra utlandet, og som har fått overført denne godkjenningen til Norge, må kunne dokumentere tilsvarende kompetanse. På sikt kan cytologi bli generell subspesialitet i Europa.
I forhold til kvalitetssikring av diagnosefastsettelse anbefales det at avdelingen henter ut årlig statistikk over de diagnoser som settes av patologer, såkalt diagnoseprofiler. Det er opp til hver avdeling hvordan statistikken tas ut, men et anbefalt verktøy er funnel plot.
7.5 Kompetansekrav til bioingeniører
Screenere ved cytologilaboratorier skal være offentlig godkjente/ autoriserte bioingeniører. https://helsedirektoratet.no/autorisasjon-utdanning-og-godkjenning/autorisasjon-og-lisens/bioingenior. Kandidater med utdanning fra utlandet må skaffe seg autorisasjon/ få formalisert sin utdanning og kompetanse, evt. ved å komplettere sin utdannelse for å oppnå autorisasjon.
Nytilsatte bioingeniører ved cytologilaboratorier må gjennomføre et strukturert opplæringsprogram, som skal omfatte alle aktuelle arbeidsoppgaver i laboratoriet, før de kan screene selvstendig. Hoveddelen vil være opplæring i screeningteknikk og diagnostikk, men programmet vil også inkludere forelesninger, demonstrasjoner og selvstudium av avdelingens preparatsamling. Etter en intensiv introduksjon kan bioingeniørene begynne å screene celleprøver fra livmorhalsen, og gjennomgå disse sammen med screener med ansvar for opplæring av bioingeniører.
En bioingeniør skal screene minst 1000 cervixprøver med supervisjon for å være kvalifisert til selvstendig screening. Opplæringen skal avsluttes med intern test som vil omfatte både godartede og ondartede tilfeller som oppstår i gynekologisk cytologi. Den kan også inneholde faglig relevante spørsmål og spørsmål om klinisk oppfølging/veiledning, patologisk prosess eller andre aktuelle ting.
Etter minimum ett års erfaring med selvstendig screeningarbeid er bioingeniøren kvalifisert til å delta i obligatorisk Videreutdanning i klinisk cytologi, som bør gjennomføres innen rimelig tid etter ansettelse, f. eks. 5 år. Etter gjennomført videreutdanning skal bioingeniøren delta på oppdateringskurs i klinisk cervixcytologi hvert 3.-4. år.
Generell faglig oppdatering skal være tilgjengelig for alle bioingeniører. Lett tilgang til bildeatlas og internett hvor det finnes faglitteratur og tester vil bidra til å øke faglig kompetanse.
Eksempler på elektroniske opplæringsprogram som https://www.eurocytology.eu/en/course/3
og http://www.zytologie.de/e-learning/ kan brukes.
I forhold til kvalitetssikring av diagnosefastsettelse anbefales det at avdelingen henter ut årlig statistikk over de diagnoseforslagene som settes av screenere, såkalt diagnoseprofiler. Det er opp til hver avdelingen hvordan statistikken tas ut, men et anbefalt verktøy er funnel plot. Selv om det er patologer som setter endelig diagnose, vil en likevel kunne se spredningen av diagnoseforslagene satt av screenere.
Opplæring i alle praktiske deler av laboratoriearbeidet
Nytilsatte bioingeniører skal følge en opplæringsplan som punktvis omfatter alle aktuelle arbeidsoppgaver i laboratoriet beskrevet i patologiavdelingens prosedyrebok.
Ansvarlig for opplæringen og den nytilsatte skal begge signere punkt for punkt i opplæringsplanen når denne er gjennomført.
Arbeidsbelastning for bioingeniører/screenere
For å opprettholde kompetansen bør det minimum screenes 750celleprøver fra livmorhalsen i året ved primær cytologisk screening. På grunn av krav til oppmerksomhet og konsentrasjon, samtidig som det er ensformig arbeid med statisk arbeidsstilling, bør bioingeniøren ikke screene mer enn 7000 celleprøver per år. Tallene er realistiske for en selvstendig screener i full stilling. De bør derfor ses på som tall for maksimal produksjon. For bioingeniørene som utfører andre oppgaver i tillegg til screening, bør antall maks prøver reduseres tilsvarende.
Endringer i antall forventes ved innføring av primær HPV-screening, bl.a. fordi den morfologiske vurderingen har mer preg av diagnostikk, enn screening.
Obligatorisk videre – og etterutdanning for bioingeniører
Alle bioingeniører som arbeider med cytologisk screening skal gjennomføre Videreutdanning i klinisk cytologi (30 studiepoeng) administrert av NTNU i Trondheim (tidligere Høyskolen i Sør-Trøndelag) i samarbeid med Norsk Forening for Klinisk Cytologi. https://www.ntnu.no/videre/gen/-/courses/nv15548.
Det arrangeres et todagers oppdateringskurs i cervixcytologi hvert år i september ved NTNU.
Referanser:
Kvalitetsmanual, Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft, Kreftregisteret 2005
European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, second edition, IARC, European communities, 2008
Kvalitetssikring i cervixscreening, NFKC, 2011.
https://www.helsedirektoratet.no/tema/autorisasjon-og-spesialistutdanning/spesialistutdanning-for-leger/patologi/anbefalte-laeringsaktiviteter
