6. Diagnostiske prosedyrer
Kapittelansvarlige: Khalid Al-Shibli (hovedansvarlig), Ranja Christiansen, Agnes Kathrine Lie, Livmorhalsprogrammet
6.3 Vurdering av tilstrekkelig antall plate- og metaplastiske celler
6.5 Arkiverte prøver – bruk i kvalitetssikring og læring
6.6 Kvalitetssikringssystemer for å sikre negative funn
6.7 Korrelasjon mellom cytologi og histologi (klinisk validering)
6.8 Tid for besvarelse av prøve
6.1 Innledning
HPV-analysen er i stor grad automatisert, men det skal likevel alltid føres oversikt og kontroll på analyse-plattformens prestasjoner og utførelse slik at det på et tidlig tidspunkt kan oppdages avvik.
Celleprøven screenes av spesialutdannede bioingeniører. Manuell screening i denne forbindelse er den sortering som gjøres av bioingeniører ved at alt cellemateriale på objektglasset vurderes i lysmikroskop, og hvor prøver med patologiske funn skilles fra de med benigne/normale funn. Noen laboratorier i Norge har innført automatisert cytologiscreening.
Den ene typen er en maskin fra BD og fungerer på følgende måte: Objektglassene skannes i en datamaskin og prøven vil få en score (Quantile ranking 1-5) der Quantile 1 gir høyest sannsynlighet for positive funn. Neste dag vil screener utføre punktscreening. Screener blir guidet til de punktene som datamaskinen har valgt ut som mest sannsynlig for positive funn. Påvises ingen suspekte celler ved punktscreening, vil prøven bli sendt ut som benign. Er det suspekte funn blir prøven fullscreenet evt videresendt til patolog for diagnosefastsettelse.
Den andre typen er en maskin fra Hologic kalt Genius og er en AI basert screening maskin som vha. en Bethesda programmert algoritme velger ut celler som vurderes digitalt (på en skjerm). Screener vil så kikke på de utvalgte cellene, sette en diagnose og ved evt funn går prøven videre til patolog for endelig besvarelse.
Screenere må gjennomgå et opplæringsprogram og ha dobbeltscreenet et visst antall prøver for å bli sertifisert. Cytologiansvarlig patolog, eventuelt avdelingsoverlegen, delegerer selvstendig besvarelse av benigne/normale og uegnede celleprøver med negativ HPV test til kvalifiserte bioingeniører/screenere 1, 2.
6.2 HPV-analysesvar
Ved prøveregistrering må remissen leses og både lokal- og nasjonal prøvehistorikk i KREMT sjekkes før prøven allokeres til HPV primærscreening (se kapittel 5.3 for nærmere beskrivelse). HPV-test resultat overføres elektronisk til LIS (laboratorieinformasjonssystem). Før svarene godkjennes skal det gjøres stikkontroll fra analyserapport for å sikre at overføringen har blitt utført korrekt fra HPV-plattform til LIS. HPV negative prøver med godkjent internkontroll kan svares ut direkte av LIS med anbefalt oppfølgning (frasekode) dersom leverandør har programmert for dette med tilhørende NORPAT koder i LIS.
Er prøven HPV positiv skal det lages et cytologisk preparat som først punktscreenes/fullscreenes av spesialutdannede bioingeniører, eller screenes av en screeningmaskin som Genius. (i henhold til pkt. 6.3.1) før det leveres til en patolog for diagnosefastsettelse. Anbefalinger for oppfølging skal gjøres i henhold til gjeldende algoritme i screening og follow-up etter konisering (Se figur 1, Kapitel 53).
6.3 Cytologiske svar
6.3.1 Mikroskopering og vurdering av den cytologiske prøven
Før mikroskopering åpnes tilhørende elektronisk remisse vha. barkodede etiketter/felt på objektglass. Remissen leses og lokal og nasjonal prøvehistorikk i KREMT sjekkes. KREMT er nå integrert i de ulike LIS i laboratoriene og det arbeides med at også gynekologer skal få tilgang til KREMT. Noen LIS har laget en automasjon basert på lokal og nasjonal prøvehistorikk for allokering av prøven til cytologi eller HPV eller begge deler iht gjeldende algoritmer. Før prøven signeres ut må screenere og patologer kontrollere egen og nasjonal prøvehistorikk for risikovurdering og korrekt oppfølging av kvinnen.
Preparatet screenes med 10x objektiv og/eller 20x, og 40x for å vurdere detaljer. Objektiv på 2,5 eller 4x brukes for oversikt (se kapittel 5.7.2 «Teknisk utstyr"). En systematisk gjennomgang gjøres ved bruk av kryssbord på mikroskopet vertikalt eller horisontalt, med ca. 30 % overlapping av synsfelt innenfor sirkelen på objektglasset. Vurder både grupper og enkeltceller/flak.
Når hele objektglasset er screenet og vurdert, og ingen patologiske funn er gjort, kan bioingeniøren signere ut prøven i henhold til den klassifikasjon og nomenklatur som gjelder med oppfølgning (bruk av frasekoder kap. 8). Ved patologiske funn merkes disse med vannfast tusj. Bioingeniøren beskriver funnene og registrerer sitt diagnoseforslag. Prøven blir så levert patolog for vurdering, endelig besvarelse og anbefaling om oppfølging 1, 2.
Den mikroskopiske vurderingen/screeningen av cervixprøver er et svært konsentrasjonskrevende arbeid, da evt. unormale celler i et preparat som regel er få sammenlignet med den store mengden normale celler. Arbeidsplassen må være ergonomisk tilpasset. For å øke kvaliteten og effektiviteten anbefales det å screene i et skjermet miljø, fortrinnsvis med perioder på dagen uten unødige avbrytelser eller annet som forstyrrer konsentrasjonen.
6.3.2 Vurdering av tilstrekkelig antall plate- og metaplastiske celler
Retningslinjer er angitt og illustrert i kap.1 i Bethesdaklassifikasjonen3:
Det skal telles gjennomsnittsantall celler/synsfelt i minimum 10 synsfelt langs en diameter som går gjennom sentrum innenfor sirkelen. Tabellen nedenfor viser hvordan man beregner minimumsantallet på 5000 celler, men ta hensyn til sykehistorien. For kvinner som har hatt kjemo- eller stråleterapi, er postmenopausale med atrofi eller er hysterektomert er mellom 2000-5000 minimumsantall celler akseptabelt. Minimum antall celler gjelder kun cervix.
Tabell 1; Retningslinje for estimering av antall celler i væskebaserte celleprøver fra cervix. (FN: Field number (okularlinsens diameter).
Blodige Thinprep-prøver med for lite plateepitelceller blir i de fleste tilfeller (ca. 80 %) egnet etter «vasking» (hemolysering) og laging av nytt preparat.
6.4 Prøvesvar til rekvirent
Det skal benyttes standardiserte prøvesvar tilsvarende diagnosetekst i tabell 1 i kap. 8, om klassifikasjon. Med flere ulike aktuelle algoritmer er det praktisk å ha de gjeldende flytskjema for oppfølging lett tilgjengelig4. Hvis diagnosen tilsier noe annet enn at det kan gå tre år/fem år til neste livmorhalsprøve, skal oppfølgingsanbefaling inngå i besvarelsen av prøven. Anbefalinger som avviker fra standard skal begrunnes. Tilleggskommentarer kan tilføyes for å utdype svaret. Ved uegnet prøve bør det beskrives hva årsaken er. Når HPV-test og cytologi tas samtidig, skal svarene til rekvirenten samordnes. Elektroniske svar bør ikke ha «tom linje» i diagnoseteksten, fordi rekvirent ellers kan overse deler av teksten, som f.eks. anbefaling.
Så lenge kravet til dokumentasjon i journalen ivaretas kan prøvesvar ha laboratoriets navn, og behøver ikke å ha navnet på screener eller patolog (viser til helsepersonelloven § 40 hvor det blant annet fremgår at journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen og at det skal fremgå av journalen hvem som har ført opplysningene i journalen).
6.5 Arkiverte prøver – bruk i kvalitetssikring og læring
Alle laboratorier skal ha et system for rescreening av celleprøver. Dette kan bidra til å øke sensitiviteten av screeningen og er vesentlig i intern kvalitetskontroll.
Hvis tidligere prøve(r) har vist celleforandringer, bør den/disse tas fram for revurdering, selv om dagens prøve har normale funn.
Ved funn av høygradige forandringer skal cytologi-prøver siste fem år vurderes for revurdering (retrospektiv rescreening/”targeted reviewing”)1. Prøver rescreenes hvis de var vurdert som normal/benign, uegnet eller med lavgradig forandring, og vurderes mot aktuelle funn. Rescreening bør gjøres mest mulig sammenlignbart med vanlig screeningsituasjon, med bruk av morfologiske kriterier.
I helseregion der cervixcytologi og HPV diagnostikken er sentralisert, og siste 5 års cervixcytologi ikke er i eget arkiv, må Kreftregisterets portal sjekkes for å se hvor disse prøvene er diagnostisert. Regionslaboratoriet kan innkalle tidligere preparatet klassifisert som uegnet/benign/lavgradig for re granskning, eller be om at dette gjøres lokalt dersom laboratoriet har kapasitet. Det må da sende tilleggsmelding til regionslaboratoriet.
Vanlige årsaker til falske negative prøver ved screening er 5:
- Morfologisk vanskelige prøver: Få abnorme celler, få små lyse celler (pale), hyperkromatiske tette grupper og kjertelabnormitet.
- Personlige: Vane, distraksjon, overbevisning av førsteinntrykk, mistolkning/-forståelse av subtile forandringer, screening av for mange prøver, hastverk på slutten av dagen/ tap av konsentrasjon.
- Utstyr og miljø: forstyrrelser, dårlig ergonomi og utilstrekkelig plass.
Kjente årsaker til falske positive prøver5 :
- Reaktive og metaplastiske forandringer oppfattet som dyskaryose/neoplasi
- Endometrielle celler, histiocytter og lymfocytter tolket som neoplasi
- Engstelse, som fører til økt antall abnorme prøver
Resultatet av revurderingen skal dokumenteres i laboratoriets datasystem, med angivelse av de tidligere prøvenummer. Det skal beskrives i det aktuelle prøvesvaret at slik revurdering er gjort, og hva som er konklusjonen, dvs. om tidligere diagnose opprettholdes eller endres, evt. med en utfyllende beskrivelse/ forklaring om funn, kvalitet o.a.
Terskel for endring av tidligere diagnose, dvs. vurdering som falsk negativ, bør være høygradige forandringer/funn med behandlingskonsekvens og indikasjon for biopsi, dvs. HSIL, AIS eller maligne celler i flere områder i preparatet (som i danske retningslinjer, s. 67, http://www.sst.dk/~/media/B1211EAFEDFB47C5822E883205F99B79.ashx).
6.5.1 Rutiner for regransking av tidligere prøver
Introduksjon:
Ved livmorhalskreft revurderer man tidligere cervix cytologi (med uegnet, normal eller lavgradig diagnose) slides 5 år tilbake. Det bør nevnes at revisjon av kun cytologi alene ikke er optimal. Hele screeningshistorie, som inkluderer klinisk oppfølging, HPV-test og kolposkopi, anbefales for en helhetlig vurdering.
Klassifisering av Revisjon:
Revurdering av cervix cytologi slides klassifiseres i tre kategorier: «Tilfredsstillende», «Tilfredsstillende med læringspunkter» og «Utilfredsstillende».
- Tilfredsstillende: En tilfredsstillende klassifisering gis når revurderingen kommer til samme konklusjon som tidligere cytologirapport(er).
- Tilfredsstillende med læringspunkter: Denne klassifiseringen gis til saker hvor atypi er tilstede, men kun oppdaget under revurdering. Dette kan omfatte situasjoner der regranskning viser tilstander som kan være vanskelig å oppdage eller identifisere uten vesentlig nedgang i spesifisitet, eller saker der det ikke er tydelig atypi. Disse sakene kan bidra til videre læring i programmet.
- Utilfredsstillende: Klassifiseres som kasus hvor det under revurdering finnes tydelig dysplasi som burde ha utløst tydelig behov for oppfølging. Dette reflekterer unngåelige feil i Livmorhalsscreeningprogrammet.
Rutiner for regransking:
Ved regranskning av en tidligere "normal" prøve fra en kvinne som senere har utviklet livmorhalskreft, bør diagnosen revideres kun dersom det oppdages høygradige celleforandringer med klare behandlingskonsekvenser og indikasjon for biopsi, slik som HSIL, AIS, eller maligne celler i prøven.
Andre funn, som uspesifikke eller lavgradige celleforandringer, registreres i laboratoriets system, men fører ikke til revidering av den tidligere diagnosen eller utsending av et nytt svar. Disse inkluderer:
- Lavt antall atypiske celler
- Hyperkromatiske tette grupper (HCG)
- Småcellet HSIL
- Hypokromatisk og storcellet HSIL
- Små keratiniserte celler
- Glandulær atypi med lavt antall og/eller subtile cytologisk atypi
- Dårlig preserverte atypiske celler
- Borderline forandringer
Revisjon/endring av diagnose utføres av ansvarlig patolog og minst en person til med aktuell fagkompetanse. Det er viktig at saker som reklassifiseres blir en kilde til læring og forbedring.
Kvinner har rett til å bli informert om signifikante funn fra en tidligere prøve. Informasjon om rettigheter, inkludert muligheten for å søke erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE), skal formidles gjennom den ansvarlige rekvirenten.
Rapportering:
Reviderte/endrede diagnoser meldes til aktuelle rekvirent, som da kan informere pasienten. Alle relevante funn bør også rapporteres i organisasjonens avvikssystem. Melding sendes også til Livmorhalsprogrammet i Kreftregisteret, i form av utskrift av prøvesvar, der revidert/endret diagnose og prøvenummer skal fremgå6.
Intervallkreft
Når livmorhalskreft diagnostiseres mellom screeningundersøkelser, skal rescreening gjennomføres, som beskrevet over. Diagnosen stilles ofte i histologi. Varsling til cytologi-kollega bør innarbeides, dersom en ikke selv har kompetanse til slik revurdering.
Praksis i andre land
I England har de hatt audit av livmorhalskreft gjennom mange år, og gjort forenklinger av gjennomføringen med en standardisert protokoll. Fokus er på lokal læring, med målsetning om å monitorere og forbedre helsetjenesten, og ikke medikolegal. Dvs. at revisjon/ endring av diagnose gjøres uavhengig av/ utenom selve auditprosessen.6
Norsk pasientskaderstatning (NPE)
Enkelte saker kan komme opp pga. søknad om erstatning fra NPE (Norsk pasientskade erstatning). Kliniker kan be om revurdering av tidligere prøver, evt. på vegne av pasient, men det bør være en rimelig indikasjon. Det er i brev fra Helsedirektoratet 1.3.2017 gitt juridisk adgang til utlevering av screeninghistorikk med hjemmel i Helsepersonelloven § 45, slik at helseyter kan gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad det er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte. Pasienten kan også få tilgang til sin egen screeninghistorikk ved å kontakte Livmorhalsprogrammet.
Ringtesting
Ringtesting av utvalgte prøver fra egen diagnostikk mellom flere laboratorier kan være nyttig for læring og evt. kalibrering av diagnosesetting. Deltakelse i ekstern kvalitetssikring (SLP, sammenlignende laboratoriepraksis) anbefales som bidrag til feedback til laboratoriet, f.eks. i Equalis (Equalis.se, digitale bilder).
6.6 Kvalitetssikringssystemer for å sikre negative funn
Ved HPV16 positive livmorhalsprøver, der det skal gjøres reflekstest cytologi, skal prøven vurderes av to screenere, som en ekstra kvalitetssikring av prøvesvaret.
Rescreening av negative/benigne celleprøver før endelig svar er hensiktsmessig for å oppdage potensielle falskt negative prøver før svarrapporten sendes ut. Dette gjøres av kvalifiserte bioingeniører/screenere, og skal gjøres av en annen person enn primærscreener1.
Som et minimum skal det gjøres:
Rescreening ved relevante kliniske symptom/funn: postmenopausale blødninger, postcoital blødning, intermenstruell blødning, blodig utflod, blødning under graviditet, underlivssmerter, erosjon, mosaikk, kliniske kondylomer, leukoplaki, og ved tidligere celleforandringer, positiv HPV-test og normal cytologi, samt første prøve etter konisering).
Prøver fra kvinner etter overgangsalderen med atrofi med usikre kolpitt-forandringer bør rescreenes, også prøver med mye betennelse, blod og/ eller rikelig sylinderepitel. Det samme kan gjelde prøver tatt post partum.
Det anbefales at en av følgende metoder benyttes:
“Rapid preview”/prescreening (RP): Delvis screening i minimum 40 sekunder pr prøve, maks 120 sekunder før primærscreening. Ved metoden oppdages de fleste unormale prøver1. Metoden bidrar til prioritering og kan fremme prøveflyt.
“Rapid review” (RR): Delvis rescreening etter primærscreening av annen screener i 30–60 sekunder, maksimum 30-50 utstryk per screener per dag, maksimum en time per dag per person1.
Rescreening av 10 % av alle negative prøver anbefales ikke, fordi det er ineffektivt1, 2.
Automatisert (maskinell) screening kan bli tatt i bruk i Norge innen få år. HPV-vaksinasjon vil føre til færre spesifikke celleforandringer i den vaksinerte populasjonen, og redusere positiv prediktiv verdi. Metoder er tilgjengelig for begge væskebaserte system som er i bruk i Norge.
6.7 Korrelasjon mellom cytologi og histologi (klinisk validering)
For å sikre høy kvalitet i screeningen, bør cytologiske prøver og deres histologiske oppfølgingsprøver kunne vurderes samlet. Derfor bør de sendes til samme patologiavdeling. Dette er en av de viktigste kvalitetsindikatorene laboratoriene har, og benyttes i intern fagutvikling/undervisning og opplæring. Kontakt med kliniker og tilgang til data fra Kreftregisteret kan være viktig. Digitale bilder kan evt. benyttes/ bidra.
I helseregioner der cervixcytologi og HPV diagnostikken er sentralisert, men ikke cervixhistologien, må Kreftregisterets portal sjekkes for å få vurdert om tidligere cytologi eller histologi må re-granskes. Inntil digital patologi er på plass, kan regionslaboratoriet eller det lokale laboratoriet innkalle aktuelle preparat for regranskning og sende tilleggsmelding. Det kan også organiseres tverrfaglige møter, hvor klinikere kan inkluderes, via Helsenett der diskrepans mellom cytologi og histologidiagnoser kan demonstreres og diskuteres.
Histologi har vært regnet som ”gullstandard”, men sensitiviteten er ikke høyere enn cytologi. Heller ikke kolposkopi har høyere sensitivitet enn cytologi. Uansett er histologisk diagnose grunnlaget for beslutning om videre behandling. Patologiavdelingen bør ha mulighet til å følge opp cytologiske diagnoser med histologi. Er en biopsi negativ i forhold til cytologi, vil det å vurdere cytologipreparatet på nytt kunne gi dekning for å si om biopsien anses som representativ for de cytologiske funnene eller ikke, og for å kunne gi videre anbefalinger. Diskrepanser tilstrebes forklart.
HPV-testing har fått en mer fremtredende rolle i screening og oppfølging, både som «klinisk indikasjon» og etter konisering («test of treat/cure»), samt ved primær HPV-screening. Resultatet av testing bør inngå i vurderingsprosessen, særlig dersom det foreligger uventede resultat. Genotyping kan da være aktuelt.
6.8 Tid for besvarelse av prøve
CITO: 3 dager
Oppfølgingsprøver: 1-2 uker bør tilstrebes. Dersom cytologi utføres, avventes resultatet før samlet besvarelse. Ved driftsproblemer med behov for omkjøring kan evt. tidsfrist overskrides. Fokus bør være på prioritering og å besvare betydningsfulle funn raskt.
Positiv primær HPV-test med refleks cytologi: Maks 3 uker (95 % av prøvene).
Negativ primær HPV-test: Innen 3 uker.
Laboratoriets dataprogram må kunne identifisere ubesvarte/aktive prøver etter forventet svartid og rapporteres ukentlig. Årsak til avvik skal analyseres og dokumenteres, og tiltak iverksettes. Vesentlig forsinkelse bør kommuniseres til rekvirent, begrunnes og forventede svartider angis.
6.9 Referanser
- IARC. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2 ed, 2008.
- WHO. Human papillomavirus laboratory manual 2009 [Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IVB-10.12
- Nayar R, Wilbur D. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology; Definitions, Criteria and Explanary Notes: Springer, 2015.
- Kreftregisteret. Flytskjema for vurdering av væskebaserte livmorhalsprøver [Available from: https://www.kreftregisteret.no/screening/livmorhalsprogrammet/Helsepersonell/ny-algoritme-fra-1.7.2018/.
- Herbert A. Cervical cytology: Eurocytology; 2018 [Available from: http://www.eurocytology.eu/
- Gov.uk (Public Health of England). Cervical screening: review and classification of previous screening results; Updated 20.10.2021. https://www.gov.uk/government/publications/cervical-screening-disclosure-of-audit-results-toolkit/cervical-screening-review-and-classification-of-previous-screening-results
