6. Diagnostiske prosedyrer


6. Diagnostiske prosedyrer

Revidert mars 2019   Publisert 12.10.2017

6.1 Innledning

6.2 6.2 HPV-analysesvar

6.3 Vurdering av tilstrekkelig antall plate- og metaplastiske celler

6.4 Prøvesvar til rekvirent

6.5 Arkiverte prøver – bruk i kvalitetssikring og læring

6.6 Kvalitetssikringssystemer for å sikre negative funn

6.7 Korrelasjon mellom cytologi og histologi (klinisk validering)

6.8 Tid for besvarelse av prøve

6.9 Referanser 

6.1 Innledning

HPV-analysen er i stor grad automatisert, men det skal likevel alltid føres oversikt og kontroll på analyse-plattformens prestasjoner og utførelse slik at det på et tidlig tidspunkt kan oppdages avvik.

Celleprøven screenes av spesialutdannede bioingeniører. Screening i denne forbindelse er den sortering som gjøres av bioingeniører ved at alt cellemateriale på objektglasset vurderes i lysmikroskop, og hvor prøver med patologiske funn skilles fra de med benign/ normale funn. Cytologiansvarlig patolog, eventuelt avdelingsoverlegen, delegerer selvstendig besvarelse av benigne/normale og uegnede celleprøver til kvalifiserte bioingeniører/screenere 1, 2.

 6.2 HPV-analysesvar

Ved HPV screening må remissen leses og pasient-/prøvehistorikk sjekkes, fortrinnsvis ved prøveregistrering.  Resultater fra negative HPV- tester overføres elektronisk til LIS (laboratorieinformasjonssystem). Før svarene godkjennes skal det gjøres stikkontroll fra analyserapport for å sikre at overføringen har blitt utført korrekt fra HPV-plattform til LIS.
Av positive HPV- prøver skal det lages et cytologisk preparat som først screenes av spesialutdannede bioingeniører (i henhold til pkt. 6.3.1) før det leveres til en patolog med diagnoseforslag. Anbefalinger for oppfølging skal gjøres i henhold til «flytskjema for vurdering av livmorhalsprøver» (Se figur 1, Kapitel 53).

 

6.3 Cytologiske svar

6.3.1 Mikroskopering og vurdering av den cytologiske prøven

Før mikroskopering åpnes tilhørende elektronisk remisse, fortrinnsvis vha. barkodede etiketter/felt på objektglass. Remissen leses og pasient-/prøvehistorikk sjekkes. Dersom laboratoriets prøvehistorikk er mangelfull er det fra januar 2019 mulig å sjekke Kreftregisterets prøvehistorikk via KREMT. Det jobbes med å integrere Kreftregisterets prøvehistorikk i de ulike LIS i laboratoriene. Kontroll av prøvehistorikk er svært viktig for risikovurdering og korrekt oppfølging av kvinnen.  Preparatet screenes med 10x objektiv og/eller 20x, og 40x for å vurdere detaljer. Objektiv på 2,5 eller 4x brukes for oversikt. En systematisk gjennomgang gjøres ved bruk av kryssbord på mikroskopet vertikalt eller horisontalt, med ca. 30 % overlapping av synsfelt innenfor sirkelen på objektglasset. Vurder både grupper og enkeltceller/flak.

Når hele objektglasset er screenet og vurdert, og ingen patologiske funn er gjort, kan bioingeniøren signere ut prøven i henhold til den klassifikasjon og nomenklatur som gjelder (kap. 8). Ved patologiske funn merkes disse med vannfast tusj. Bioingeniøren beskriver funnene og registrerer sitt diagnoseforslag. Prøven blir så levert patolog for vurdering, endelig besvarelse og anbefaling om oppfølging 1, 2.

Den mikroskopiske vurderingen/screeningen av cervixprøver er et svært konsentrasjonskrevende arbeid, da evt. unormale celler i et preparat som regel er få sammenlignet med den store mengden normale celler. Arbeidsplassen må være ergonomisk tilpasset. For å øke kvaliteten og effektiviteten anbefales det å screene i et skjermet miljø, fortrinnsvis med perioder på dagen uten unødige avbrytelser eller annet som forstyrrer konsentrasjonen.

6.3.2 Vurdering av tilstrekkelig antall plate- og metaplastiske celler

Retningslinjer er angitt og illustrert i kap.1 i Bethesdaklassifikasjonen4:

                        
Det skal telles gjennomsnittsantall celler/synsfelt i minimum 10 synsfelt langs en diameter som går gjennom sentrum innenfor sirkelen. Tabellen nedenfor viser hvordan man beregner minimumsantallet på 5000 celler, men ta hensyn til sykehistorien. For kvinner som har hatt kjemo- eller stråleterapi, er postmenopausale med atrofi eller er hysterektomert er mellom 2000-5000 minimumsantall celler akseptabelt.

Tabell 1; Retningslinje for estimering av antall celler i væskebaserte celleprøver fra cervix. (FN: Field number (okularlinsens diameter).

Blodige Thinprep-prøver med for lite plateepitelceller blir i de fleste tilfeller (ca. 80 %) egnet etter «vasking» (hemolysering) og laging av nytt preparat.

6.4 Prøvesvar til rekvirent

Det skal benyttes standardiserte prøvesvar tilsvarende diagnosetekst i tabell 1 i kap. 8, om klassifikasjon. Med flere ulike aktuelle algoritmer er det praktisk å ha de gjeldende flytskjema for oppfølging lett tilgjengelig. Hvis diagnosen tilsier noe annet enn at det kan gå tre år/fem år til neste livmorhalsprøve, skal oppfølgingsanbefaling inngå i besvarelsen av prøven. Anbefalinger som avviker fra standard skal begrunnes. Tilleggskommentarer kan tilføyes for å utdype svaret. Ved uegnet prøve bør det beskrives hva årsaken er. Når HPV-test og cytologi tas samtidig, skal svarene til rekvirenten samordnes. Elektroniske svar bør ikke ha «tom linje» i diagnoseteksten, fordi rekvirent ellers kan overse deler av teksten, som f.eks. anbefaling.. 

6.5 Arkiverte prøver – bruk i kvalitetssikring og læring

Alle laboratorier skal ha et system for rescreening av celleprøver. Dette kan bidra til å øke sensitiviteten av screeningen og er vesentlig i intern kvalitetskontroll.

Hvis tidligere prøve(r) har vist celleforandringer, bør den/disse tas fram for revurdering, selv om dagens prøve har normale funn.

Ved funn av høygradige forandringer skal prøver inntil siste fem år revurderes (retrospektiv rescreening/”targeted reviewing”)1. Prøver rescreenes hvis de var vurdert som normal/benign, uegnet eller med lavgradig forandring, og vurderes mot aktuelle funn. Rescreening bør gjøres mest mulig sammenlignbart med vanlig screeningsituasjon, med bruk av morfologiske kriterier.

Vanlige årsaker til falske negative prøver ved screening er 5:
-Morfologisk vanskelige prøver: Få abnorme celler, få små lyse celler (pale), hyperkromatiske tette grupper og kjertelabnormitet.
-Personlige: Vane, distraksjon, overbevisning av førsteinntrykk, mistolkning/-forståelse av subtile forandringer, screening av for mange prøver, hastverk på slutten av dagen/ tap av konsentrasjon. 
-Utstyr og miljø: forstyrrelser, dårlig ergonomi, utilstrekkelig plass.

Kjente årsaker til falske positive prøver5 :
-Reaktive og metaplastiske forandringer oppfattet som dyskaryose/neoplasi
-Endometrielle celler, histiocytter og lymfocytter tolket som neoplasi
-Engstelse, som fører til økt antall abnorme prøver

Resultatet av revurderingen skal dokumenteres i laboratoriets datasystem, med angivelse av de tidligere prøvenummer. Det skal beskrives i det aktuelle prøvesvaret at slik revurdering er gjort, og hva som er konklusjonen, dvs. om tidligere diagnose opprettholdes eller endres, evt. med en utfyllende beskrivelse/ forklaring om funn, kvalitet o.a.

Terskel for endring av tidligere diagnose, dvs. vurdering som falsk negativ, bør være høygradige forandringer/funn med behandlingskonsekvens og indikasjon for biopsi, dvs. HSIL, AIS eller maligne celler i flere områder i preparatet (som i danske retningslinjer, s. 67, http://www.sst.dk/~/media/B1211EAFEDFB47C5822E883205F99B79.ashx ). Andre funn, som få uspesifikke eller lavgradige forandringer, kan nevnes i aktuelle prøvesvar, uten at tidligere diagnose endres. Det bør ved revisjon tas hensyn til hele screeninghistorikken/ -kjeden mht. prøvetakningsfeil, screeningfeil, ikke fulgt anbefaling om kontroll og ufullstendig behandling.  Noen krefttilfeller kan være vanskelige å påvise ved cytologi. Derfor bør også biopsi tas ved klinisk mistanke om kreft.

Revisjon/ endring av diagnose utføres av ansvarlig patolog og minst en person til med aktuell fagkompetanse i egen organisasjon, i hht. interne prosedyrer. Det vil ofte være 2 leger, men også screenere kan bidra i revurderingen. Det er viktig at den/ de som har oversett forandringer eller feiltolket tidligere prøver med endret/ revidert diagnose blir vist prøvene, som er en kilde til læring og forbedring. Også andre som deltar i cytologisk diagnostikk kan ha utbytte av å se reviderte kasus, både lege og screener.

«Revidert/ endret diagnose» på tidligere prøve(r) skal meldes til aktuelle rekvirent, som da kan informere pasienten. Det gjøres minimum med beskrivelse og konklusjon i aktuelle prøvesvar, evt. som kompletterende nytt, endret svar på tidligere prøve.  Diagnoser som blir revidert/ endret pga. livmorhalskreft bør meldes også i organisasjonens avvikssystem (EQS; Synergi eller annet). Kvalitetskoordinator og kvalitetsutvalg avgjør eventuell videre rapportering. Revurdering, både endret og opprettholdt diagnose, bør kunne kodes slik at frekvenser kan måles. Nye SNOMED/ NORPAT-koder avventes.

Melding sendes også til Livmorhalsprogrammet i Kreftregisteret, i form av utskrift av prøvesvar, der revidert/ endret diagnose og prøvenummer skal fremgå.

Når livmorhalskreft diagnostiseres mellom screeningundersøkelser, skal rescreening gjennomføres, som beskrevet over. Diagnosen stilles ofte i histologi. Varsling til cytologi-kollega bør innarbeides, dersom en ikke selv har kompetanse til slik revurdering.

Audit organiseres årlig av Livmorhalsprogrammet, som har en samlet oversikt over innrapporterte data fra de ulike laboratoriene.  Det er en morfologisk diagnoserevisjon, som har omfattet laboratorienes interne revurdering av angitte cervixprøver tatt forut for diagnose, både cytologi og histologi, inntil 5 år før kreftdiagnose.  Første audit var i 2015, for livmorhalskreft diagnostisert i 2013, dvs. 2 år «forsinket». Metode med «blinding» av aktuelle prøve har vært anbefalt av Kreftregisteret, ved å blande prøven med to andre tidsmessig nærliggende prøver for å unngå bias ved kjennskap til utfall.  Det har ikke vært føring på at «kontrollprøvene» skulle være fra alderssammenlignbare kvinner o.l.

Høsten 2017 ble en nasjonal auditgruppe utnevnt, for audit f.o.m. Krefttilfellene i 2016. Gruppen har utarbeidet retningslinjer/skjema for lokal audit i 2018, samt egne retningslinjer for innkalling av prøver mm. Disse vil publiseres våren 2019.

I England har de hatt audit av livmorhalskreft gjennom mange år, og gjort forenklinger av gjennomføringen med en standardisert protokoll. Fokus er på lokal læring, med målsetning om å monitorere og forbedre helsetjenesten, og ikke medikolegal.  Dvs. at revisjon/ endring av diagnose gjøres uavhengig av/ utenom selve auditprosessen. (http://www.wolfson.qmul.ac.uk/centres/ccp/news/profiles/item/nhscsp-audit-of-invasive-cervical-cancer)  

Enkelte saker kan komme opp pga. søknad om erstatning fra NPE (Norsk pasientskade erstatning). Kliniker kan be om revurdering av tidligere prøver, evt. på vegne av pasient, men det bør være en rimelig indikasjon. Det er i brev fra Helsedirektoratet 1.3.2017 gitt juridisk adgang til utlevering av screeninghistorikk med hjemmel i Helsepersonelloven § 45, slik at helseyter kan gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad det er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte. Pasienten kan også få tilgang til sin egen screeninghistorikk ved å kontakte Livmorhalsprogrammet.

Ringtesting av utvalgte prøver fra egen diagnostikk mellom flere laboratorier kan være nyttig for læring og evt. kalibrering av diagnosesetting.  Deltakelse i ekstern kvalitetssikring (SLP, sammenlignende laboratoriepraksis) anbefales som bidrag til feedback til laboratoriet, f.eks. i Equalis (Equalis.se, digitale bilder).

6.6 Kvalitetssikringssystemer for å sikre negative funn

Rescreening av negative/benigne celleprøver før endelig svar er hensiktsmessig for å oppdage potensielle falskt negative prøver før svarrapporten sendes ut. Dette gjøres av kvalifiserte bioingeniører/screenere, og skal gjøres av en annen person enn primærscreener1.

Som et minimum skal det gjøres:

Rescreening ved relevante kliniske symptom/funn: postmenopausale blødninger, postcoital blødning, intermnestruell blødning, blodig utflod, blødning under graviditet, underlivssmerter, erosjon, mosaikk, kliniske kondylomer, leukoplaki, og ved tidligere celleforandringer, positiv HPV-test og normal cytologi, samt første prøve etter konisering).
Prøver fra kvinner etter overgangsalderen med atrofi med usikre kolpitt-forandringer bør rescreenes, også prøver med mye betennelse, blod og/ eller rikelig sylinderepitel.  Det samme kan gjelde prøver tatt post partum.

Det anbefales at en av følgende metoder benyttes:
“Rapid preview”/prescreening (RP): Delvis screening i minimum 40 sekunder pr prøve, maks 120 sekunder før primærscreening. Ved metoden oppdages de fleste unormale prøver1. Metoden bidrar til prioritering og kan fremme prøveflyt.

 “Rapid review” (RR) : Delvis rescreening etter primærscreening av annen screener i 30–60 sekunder, maksimum 30-50 utstryk per screener per dag, maksimum en time per dag per person1.
Rescreening av 10 % av alle negative prøver anbefales ikke, fordi det er ineffektivt1, 2.
Automatisert (maskinell) screening kan bli tatt i bruk i Norge innen få år. HPV-vaksinasjon vil føre til færre spesifikke celleforandringer i den vaksinerte populasjonen, og redusere positiv prediktiv verdi. Metoder er tilgjengelig for begge væskebaserte system som er i bruk i Norge. 

6.7 Korrelasjon mellom cytologi og histologi (klinisk validering)

For å sikre høy kvalitet i screeningen, bør cytologiske prøver og deres histologiske oppfølgingsprøver kunne vurderes samlet. Derfor bør de sendes til samme patologiavdeling. Dette er en av de viktigste kvalitetsindikatorene laboratoriene har, og benyttes i intern fagutvikling/undervisning og opplæring. Kontakt med kliniker og tilgang til data fra Kreftregisteret kan være viktig. Digitale bilder kan evt. benyttes/ bidra.

Histologi har vært regnet som” gullstandard”, men sensitiviteten er ikke høyere enn cytologi. Heller ikke kolposkopi har høyere sensitivitet enn cytologi. Uansett er histologisk diagnose grunnlaget for beslutning om videre behandling. Patologiavdelingen bør ha mulighet til å følge opp cytologiske diagnoser med histologi. Er en biopsi negativ i forhold til cytologi, vil det å vurdere cytologipreparatet på nytt kunne gi dekning for å si om biopsien anses som representativ for de cytologiske funnene eller ikke, og for å kunne gi videre anbefalinger. Diskrepanser tilstrebes forklart.

HPV-testing har fått en mer fremtredende rolle i screening og oppfølging, både som «klinisk indikasjon» og etter konisering («test of treat/ cure»), samt ved primær HPV-screening (implementering i 4 fylker). Resultatet av testing bør inngå i vurderingsprosessen, særlig dersom det foreligger uventede resultat. Genotyping kan da være aktuelt.

6.8 Tid for besvarelse av prøve

CITO: 3 dager (ved HPV-test ettersendes resultatet)

Kontrollprøver: 1-2 uker bør tilstrebes.  Dersom HPV-test utføres, avventes resultatet før samlet besvarelse. Ved driftsproblemer med behov for omkjøring kan evt. tidsfrist overskrides.  Fokus bør være på prioritering og å besvare betydningsfulle funn raskt.

Rutineprøver: Maks 3 uker (95 % av prøvene).

Negativ primær HPV-test kan bli besvart på få dager.

Laboratoriets dataprogram må kunne identifisere ubesvarte/aktive prøver etter forventet svartid og rapporteres ukentlig.  Årsak til avvik skal analyseres og dokumenteres, og tiltak iverksettes.  Vesentlig forsinkelse bør kommuniseres til rekvirent, begrunnes og forventede svartider angis.

Ved nasjonal innføring av primær HPV-screening vil laboratorier måtte sentraliseres, og antallet laboratorier reduseres.          

6.9 Referanser

1. IARC. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2 ed, 2008.

2. WHO. Human papillomavirus laboratory manual 2009 [Available from: http://www.who.int/immunization/hpv/learn/hpv_laboratory_manual__who_ivb_2009_2010.pdf.

3. Kreftregisteret. Flytskjema for vurdering av væskebaserte livmorhalsprøver 2018 [Available from: https://www.kreftregisteret.no/screening/livmorhalsprogrammet/Helsepersonell/ny-algoritme-fra-1.7.2018/.

4. Nayar R, Wilbur D. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology; Definitions, Criteria and Explanary Notes: Springer, 2015.

5. Herbert A. Cervical cytology: Eurocytology; 2018 [Available from: http://www.eurocytology.eu/en/course/3.

 

 

Tilbake til Kvalitetsmanualen