3. Veiledning for prøvetaking

Veiledning for prøvetaking og forsendelser av livmorhalsprøver
Sist oppdatert:

Kapittelansvarlige: Ranja Christiansen (hovedansvarlig), Anna Wittersø, Khalid Al-Shibli

3.1 Innledning

3.2 Screeningprøve

3.3 Utfylling av rekvisisjon

3.4 Reservasjon

3.5 Prøvetaking – prosedyre

3.6 Avvisning av screeningprøver eller kontrollprøver

3.7 Emballering og forsendelse

3.8 De vanligste årsakene til uegnede prøver på grunn av prøvetaking 

3.1 Innledning

Myndighetene anbefaler HPV-test hvert 5. år i aldersgruppen 25-69 år (Se kapittel 9 Nasjonale retningslinjer). Ved positiv HPV-test, gjøres det reflekstest med cytologi. Målet er å ta en representativ prøve med optimal kvalitet. Væskebasert cytologi (VBC) er prepareringsmetoden som skal benyttes, da celleutstryk ikke lenger er anbefalt. Væskebasert cytologi muliggjør både HPV-testing og cytologisk diagnostikk etter gjeldende retningslinjer. Cytologilaboratoriene deler ut prøvetakingsmateriell gratis til prøvetakere og får refundert kostnadene ved analyse av væskebaserte cytologipreparat.

Det er to væskebaserte systemer i bruk i Norge i dag: ThinPrep og SurePath. Protokollene for overføring til prøvebeholder er ulik, i likhet med antall ganger ulike typer prøvetakingsbørster skal dreies rundt i livmormunnen. Det er derfor viktig at prøvetakere leser pakningsvedlegget første gang man tar en prøve og leser på nytt dersom man tar prøve sjelden. Ta kontakt med cytologilaboratoriet vedrørende usikkerhet om prøvetaking. Dette har stor betydning for om en prøve blir egnet for vurdering eller ikke.

3.2 Screeningprøve

Definisjonen på en screeningprøve er at kvinnen ikke har positive funn på HPV-test, cytologi eller relevant histologi de siste tre år. Det skal ikke tas prøve oftere enn hvert 5.år hos kvinner som følges med HPV screening. Det skal heller ikke tas prøver av kvinner under 25 år med mindre det er klinisk indikasjon, eller der disse følges opp etter tidligere celleforandringer(se kapittel 5.3.3 Utvelgelse av prøver til oppfølging eller utredning pga symptomer/funn) . Det er ikke nødvendig å ta prøve fra vaginaltoppen etter hysterektomi (fjerning av livmor med livmorhals) for benign tilstand, bare fra gjenstående livmortapp når livmoren er amputert over livmorhalsen. Dersom indikasjon for hysterektomi har vært celleforandringer, anbefales celleprøve fra vaginaltoppen og oppfølging i henhold til Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-gynekologisk-onkologi/Livmorhalskreft-Cervixcancer/

3.3 Utfylling av rekvisisjon

Minimumskrav til opplysninger på rekvisisjon og hvorfor:

1. Krav: Pasient- og rekvirentopplysninger.

Hvorfor: Sikre korrekt registrering av pasient- og rekvirentidentitet for å ha tilgang til prøvehistorikk og at prøvesvar blir sendt til riktig rekvirent/pasient.

 

2. Krav: Årsak til prøvetaking: Screening, oppfølging eller kliniske symptomer på neoplasi i cervix. Se kap 5.3.2 Utvelgelse av prøver til screening. Prøvene kodes med p-koder i laboratoriets datasystem for kategorisering av prøvene.

Hvorfor: Sikre korrekt prioritering og oppfølging av kvinnen. Dersom mistanke om malignitet eller det er pakkeforløp, må dette anføres på rekvisisjonen, slik at prøven behandles som hasteprøve (CITO).

 

3. Krav: Prøvetakingsdato

Hvorfor: Viktig for å vurdere cellebildet i forhold til siste menstruasjon og beregne svartid.

 

4. Krav: Siste menstruasjon (1.dag)

Hvorfor: Viktig for å vurdere om funn av endometrieceller er suspekt og om blodtilblandet materiale skyldes menstruasjon.

 

5. Krav: Utseende på portio

Hvorfor: Sikre korrekt prioritering og oppfølging av kvinnen.

 

6. Krav: Evt. Prevensjonsmetode

Hvorfor: IUD/spiral kan for eksempel gi celleforandringer som kan feiltolkes som neoplasi.

 

7. Krav: Evt. tidligere patologiske funn/behandling.

Hvorfor: Opplysninger om dette har stor betydning for korrekt prioritering og oppfølging av pasienten (HPV-test og/eller cytologi og histologi). Laboratoriene har tilgang til pasienthistorikk i KREMT; Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste, og mulighet for å koble det til eget datasystem, slik at cervixprøvene blir sjekket opp mot historikk i KREMT ved innregistrering, i tillegg til egen historikk i LIMS.

NB! Ved patologiske funn i celleprøven er det klinikers oppgave å følge opp pasienten i henhold til anbefalinger/retningslinjer.

3.4 Reservasjon

Kvinnen har rett til å reservere seg mot å få påminnelse. I tillegg har kvinnen rett til å reservere seg mot at personopplysninger registreres i Kreftregisteret ved normale funn. For kvinner som reserverer seg mot lagring av personopplysninger i Kreftregisteret ved negative prøvefunn, skal personopplysningene knyttet til prøvesvaret slettes innen 6 mnd etter innsamlingen i samsvar med kreftregisterforskriften § 1-9 annet ledd (2). Ved positive funn kan etterfølgende prøvesvar på kontrollprøve (også ved negative funn) lagres med hjemmel i kreftregisterforskriften § 1-7 første ledd nr 3.  

Reservasjonen skjer ved at den som reserverer seg, fyller ut og signerer et skjema som sendes per brevpost eller elektronisk. Informasjon og skjema finnes via denne lenken: https://www.kreftregisteret.no/screening/livmorhalsprogrammet/Reservasjon-og-samtykke/ 

Det er planlagt at reservasjon skal kunne gjøres via helsenorge.no. Dette vil erstatte den gjeldende prosedyren.

3.5 Prøvetaking – prosedyre

Det er viktig å få med materiale fra overgangssonen (grensesonen mellom plate- og sylinderepitel) og tilstrekkelig med plateepitel. De fleste celleforandringer oppstår i overgangssonen/transformasjonssonen. Til prøvetaking brukes en kombinasjonsbørste eller plastikkspatel og endocervikal børste. Forutsetningen for å få representativt materiale fra livmorhalsen er at ytre mormunn kan sees under prøvetakingen. Da overgangssonen trekker seg lengre opp i livmorhalsen med økende alder, kan bruk av børste øke sannsynligheten for at en får med celler herfra. Ved graviditet anbefales bare spatel ved prøvetakning. Dersom børste brukes i tillegg, kan den bøyes og føres maksimalt 1-1,5 centimeter opp i livmorhalsen.

3.5.1 Væskebasert celleprøve til cytologisk diagnostikk eller HPV-test

Ha hansker på under hele prosedyren, for å unngå kontaminasjon. Prøvebeholder som er utgått på dato, må ikke benyttes! Unngå å få med slim eller eksplorasjonskrem i prøven. Prøven tas straks etter innføring av (selvholdende) spekulum, før eksplorasjon, ultralyd eller terapeutiske prosedyrer. Bruk helst saltvann og helst ikke (eller lite) smøremiddel. Rikelig slim på portio tørkes forsiktig av. Prøvetaking under menstruasjon bør unngås.

3.5.1.2 Prøvetaking med kombinasjonsbørste


 

Ta kombinert prøve fra både ekto- og endocervix ved å føre børsten (for eksempel type 1 (cervix cytology brush combi) eller 2 (cervix cytology brush)) inn i livmormunnen til de korteste bustene får kontakt med ektocervix. Trykk lett og roter samtidig børsten i én retning det antall ganger som anbefales i pakningsvedlegget. Overføring til prøvebeholder er avhengig av type væskebasert metode.

Væskebasert metode ThinPrep: Skyll børsten så raskt som mulig i transportmedium med fikseringsvæske, ved å stappe børsten kraftig ned i bunnen ca. 10 ganger. Til slutt roter børsten i væsken for å frigjøre alt materiale. Kast deretter børsten og skru lokket godt på. LA ALDRI BØRSTEN STÅ I VÆSKEN FØR STAPPING, DA DETTE VIL HINDRE AT CELLENE FRIGJØRES I VÆSKEN. Skriv pasientidentitet rett på boksen og/eller merk med egen navnelapp. Unngå å klistre navnelapp der hvor væskenivå i prøvebeholder er synlig.

Væskebasert metode Surepath: Sett børsten ned i prøvebeholderen, roter en kvart omdreining og bruk kanten til å trekke av skaftet, som skal kastes. Børstehodet skal bli liggende igjen i prøvebeholder. Skru lokket godt på. Skriv pasientidentitet rett på boksen eller merk med egen navnelapp. Unngå å sette lappen over spalten i bunnen av boksen og over lokket, da dette vil forhindre prepareringsroboten i å fjerne lokket.

3.5.1.3 Prøvetaking med spatel og endocervikal børste (alternativ metode)

Væskebasert metode ThinPrep: Skyll spatelen raskt i prøvebeholderen med fikseringsvæske ved å rotere spatelen kraftig i beholderen ca. 10 ganger. Kast spatelen etter bruk. Skyll børsten så raskt som mulig i samme prøvebeholder som spatelen, ved å rotere børsten 10 ganger mot beholderens vegg. Kast børsten etter bruk. Skru lokket godt på. Skriv pasientidentitet rett på boksen og/eller merk med egen navnelapp. Unngå å klistre navnelapp der hvor væskenivå i prøvebeholder er synlig.

Væskebasert metode Surepath: Det må benyttes plastikkspatel og børste som har et knekkepunkt nær toppen ved prøvetaking. Prøvematerialet overføres ved å knekke av spatel- og børstehode vha. prøvebeholder eller manuelt slik at børstehodet følger med i prøvebeholder til laboratoriet.

3.5.1.4 HPV-testing                              

For begge vaskebaserte metoder gjelder det at samme prøvemateriale kan brukes både til HPV-test og cytologi. HPV-test utføres som primær undersøkelse på kvinner 25-69 år. Cytologi utføres som reflekstest på positiv primær HPV-test. Se angitte retningslinjer i kap. 9 Nasjonale retningslinjer

Celleprøve i ThinPrep prøvebeholder skal oppbevares i romtemperatur og er holdbar for evt. HPV-testing i flere måneder (6 mnd på 4800, og 3 mnd på 6800). Celleprøve i SurePath prøvebeholder kan oppbevares i romtemperatur inntil tre dager, men etter den tid må prøvebeholder oppbevares i kjøleskap for evt. HPV-testing.

3.6 Avvisning av screeningprøver eller kontrollprøver

Det er viktig at rekvirentene følger algoritmen for follow-up, slik at kontrollene ikke kommer for tidlig for at immunsystemet skal få tid til å eliminere transiente infeksjoner. For tidlige kontroller belaster spesialisthelsetjenesten og laboratoriene med unødvendig arbeid og fører til at ventetidene for å komme til gynekolog og laboratorienes svartider øker. Er retningslinjene at ny kontrollprøve skal tas om 24 mnd og kontrollen kommer etter 12 mnd (uten at det er oppgitt symptomer/kliniske funn), bør laboratoriene angi at kontrollen kom for tidlig og anbefale en ny livmorhalsprøve om 12 mnd

3.7 Emballering og forsendelse

Rekvisisjonen (elektronisk eller papir) må fylles fullstendig ut i henhold til minimumskrav (se punkt 3.3). Sjekk at navn på prøvebeholder og rekvisisjon stemmer overens.

Bruk f.eks. forede konvolutter påklistret/påtrykt etikett UN3373. Konvolutten skal tilfredsstille kravene til norsk standard og merkes” Biologisk stoff, kategori B”. www.dsb.no

Konvolutt skal ha felt for frankering. Ansvaret for at forskriftsmessig emballasje sendes ut til bruker ligger hos det enkelte laboratorium.

3.8 De vanligste årsakene til uegnede prøver på grunn av prøvetaking

Uegnet på grunn av:

ThinPrep væskebasert metode

SurePath væskebasert metode

For sparsomt med plateepitel

Ikke fått med tilstrekkelig materiale fra ektocervix

Ikke overført cellemateriale fra kombinasjonsbørsten eller endocervikal børste umiddelbart etter kontakt med fikseringsvæsken i prøvetakingsbeholder. Se 3.5.1.2

Ikke fått med tilstrekkelig materiale fra ektocervix

For sparsomt materiale pga. forurensing

Prepareringsmetoden (filtermetode) er sårbar for forurensing med blod, slim og eksplorasjonskrem, som konkurrerer med epitelcellene om plassen på filtermembranen, som benyttes i den instrumentelle prepareringen. Blodtilblandede prøver kan prepareres på nytt, etter lysering av blod, men krever ekstra arbeid.

 

For at rekvirent skal kunne forbedre prøvetaking mhp uegnede prøver, kan det i LIMS legges inn standardkommentarer som kan følge rekvisisjonene og prøvesvar. Eksempel på dette er følgende tekst: “Teknisk uegnet prøve. Dette skyldes trolig at det er benyttet eksplorasjonsgel, eventuelt et vaginalt produkt. Dersom bruk av gel er nødvendig, anbefales lunkent vann eller et vannløselig middel som smøres sparsomt på sidene av spekelet og ikke på tuppen. Det anbefales at pasienten ikke benytter noen vaginalprodukter de to siste dagene før prøvetaking”.

 

 

Tilbake til Kvalitetsmanualen