10. Monitorering og kvalitetssikring

Screening for livmorhalskreft er en balanse mellom fordeler og ulemper både for individ og samfunn. For at Livmorhalsprogrammet skal være trygt, er det nødvendig med kontinuerlig monitorering og kvalitetssikring av alle ledd i screeningprosessen, samt å gjøre korrigerende tiltak for kvalitetsforbedring ved behov. Dette sikrer at programmet får den tilsiktede virkningen på kreftforekomst og dødelighet med minst mulig risiko for deltakerne.

Det må skilles mellom den kontinuerlige monitoreringen og kvalitetssikringen og konkrete kvalitetsforbedringsprosjekter.

Kontinuerlig monitorering og kvalitetssikring av Livmorhalsprogrammet inngår som ledd i Kreftregisteret sine oppgaver forbundet med Livmorhalsprogrammet. Rettslig grunnlag for behandling av opplysninger til dette formålet er EUs personvernforordning artikkel 6(1)(e) (nødvendig for å utføre en oppgave i allmennhetens interesse) og artikkel 9(2)(i) (nødvendig av allmenne folkehelsehensyn, f.eks. for å sikre høye kvalitets- og sikkerhetsstandarder for helsetjenester), jf. også personopplysningsloven § 9(3). Behandling av opplysninger til kvalitetssikringsformål er innenfor formålet beskrevet i Kreftregisterforskriften § 1-3 annet ledd, og følger implisitt av forskriften. Jf. også uttalelse fra Helsedirektoratet av 15.4. 2014 (ref. 13/10867-3) vedrørende hjemmel i Kreftregisterforskriften for å behandle opplysninger i screeningprogrammene til administrasjonsformål.

Ved kvalitetsforbedringsprosjekt, definert som planlagte studier som har som mål å vurdere effekten av nye tiltak for å bedre kvalitet og sikkerhet i Livmorhalsprogrammet, må det utarbeides konkrete prosjektbeskrivelser, og gjøres selvstendige vurderinger av det rettslige grunnlaget for databehandlingen, herunder nødvendigheten av å søke dispensasjon fra taushetsplikten etter Helseregisterloven § 19e. I tillegg må det gjøres en vurdering av behov for gjennomføring av personvernkonsekvensanalyse (DPIA). Kvalitetssikringsprosjekter skal meldes til PVO i henhold til interne melderutiner som gjelder ved OUS.

Det er en glidende overgang mellom løpende kvalitetssikring og kvalitetsforbedringsprosjekter, og det må gjøres en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle i lys av formålet og de faktiske omstendighetene. For eksempel kan diagnosekoder endres over tid, og kan påvirke utfallet av vurderingen. Tilsvarende kan endringer i regelverket og virksomhetenes meldeplikt til Kreftregisteret ha betydning for hvilke opplysninger som kan behandles med hjemmel i Kreftregisterforskriften.

Dette kapitelet inneholder nærmere redegjørelse for den løpende kvalitetssikringen og monitoreringen som skal gjennomføres innenfor rammene av Kreftregisterforskriften. I det følgende vil det derfor avgrenses mot konkrete kvalitetsforbedringsprosjekter.

Hva innebærer monitorering og løpende kvalitetssikring?

Kreftregisterets oppgave forbundet med monitorering og løpende kvalitetssikring innebærer å:

foreslå, definere og videreutvikle kvalitetsindikatorer som monitorenes, og hvordan det gjøres (f.eks. segmentering og grenseverdier)
utvikle og vedlikeholde tekniske løsninger for sammenstilling, fremstilling, visualisering og tilgjengeliggjøring av data, og ivareta informasjonssikkerheten forbundet med dette
oppdage og undersøke variasjoner og avvik fra gjennomsnitt eller overskridelse av grenseverdier, herunder definere statistiske metoder og gå dypere inn i tallmaterien ved behov
foreslå tiltak ved avvik eller store variasjoner, både innenfor eget ansvarsområde og innenfor helseforetakenes ansvarsområder

Aggregerte data basert på indikatorer fra screeningvirksomheten gjøres tilgjengelig for helseforetakene og andre interessenter i for eksempel den offentlige årsrapporten fra Livmorhalsprogrammet, nordisk rapport, lab-rapport og gynekologi-rapport, samt som artikler i nasjonale og internasjonale vitenskapelige tidsskrifter. Helseregisterloven § 19 a gir hjemmel for at relevant statistikk fra Livmorhalsprogrammet basert på helseopplysninger i Kreftregisteret offentliggjøres løpende, og evt. Sammenstilles med andre helseregistre. Relevant statistikk fra Livmorhalsprogrammet skal også tilgjengeliggjøres på forespørsel. Utarbeidet statistikk skal være anonym.

Kvalitetsindikatorer i Livmorhalsprogrammet

En kvalitetsindikator er en målbar variabel som kan brukes for å beskrive Livmorhalsprogrammets kvalitet og som kan monitoreres kontinuerlig og over tid. En kvalitetsindikator skal ha betydning og være pålitelig, og selve monitoreringen skal være gjennomførbar. Kvalitetsindikatorer brukes for å beskrive struktur, prosess og resultat, og er etablert for å vurdere ytelsen på screeningprogrammet, til å overvåke screeningprosessen, og for å justere avvik på et tidlig stadium. Kvalitetsindikatorene bygger på erfaringer fra egen virksomhet, og på anbefalinger fra International Agency for Research on Cancer (IARC).

Livmorhalsprogrammet har delt opp kvalitetsindikatorene i fire hovedgrupper (tabell 1); (1) Brevutsendelse, reservasjoner, oppmøte og dekningsgrad, (2) Diagnostikk og behandling, (3) Screeningtestens effektivitet/validitet og (4) Resultater per laboratorium. En mer detaljert beskrivelse av kvalitetsindikatorene og tilhørende hjelpevariabler er beskrevet nærmere i tabell 2 til 14. Kvalitetsindikatorene rapporteres blant annet i Livmorhalsprogrammet sin årsrapport. Kvalitetsindikatorer benyttes også til den løpende monitoreringen og kvalitetssikringen av Livmorhalsprogrammet, for eksempel monitorering av den nasjonale oppfølgingsalgoritmen og langtidsoppfølging av pasientgrupper etter behandling av forstadier for å utvikle kvaliteten på helsehjelpen og forebyggende tiltak, jfr. Kreftregisterforskriften § 1-3 (1) nr.2. I tillegg beregnes interne indikatorer som benyttes til kvalitetssikring og monitorering av den interne driften av Livmorhalsprogrammet som beskrives kort under punkt «Interne indikatorer og monitorering av datakvalitet» og tabell 15.

Tabell 1: Kvalitetsindikatorer benyttet til monitorering av Livmorhalsprogrammet

Kvalitetsindikatorer	Mål
Brevutsendelse, reservasjoner, oppmøte og dekningsgrad
Antall livmorhalsprøver	<500 000
Antall utsendte brev	Monitoreres
Oppmøte etter første og andre påminnelsesbrev	>70% for første påminnelse, >50% for andre påminnelse
Reservasjoner	Monitoreres
Dekningsgrad	>80%
Oppmøte til ny livmorhalsprøve etter uegnet resultat	>90% innen 6 måneder
Oppmøte til oppfølgingsprøve etter lavrisiko forandringer på livmorhalsprøven	>95% innen 6 måneder etter anbefalt tid for oppfølgingsprøve
Oppmøte til oppfølgingsprøve etter høyrisiko forandringer på livmorhalsprøven	>95% innen 6 måneder
Diagnostikk og behandling
Anbefaling etter resultat på screeningprøven	Monitoreres
Resultat på screening- og oppfølgingsprøver	Monitoreres
Mest alvorlige morfologi på histologi	Monitoreres
Deltagere diagnostisert med CIN2+ av antall screenede	Monitoreres
Behandlinger	Monitoreres
Screeningtestens effektivitet/validitet
Samsvar mellom diagnose ved screeningprøve og høyeste histologiske diagnose innen 12 måneder	Monitoreres
Samsvar mellom oppfølgingsprøve og høyeste histologiske diagnose innen 12 måneder	Monitoreres
Svar på tidligere livmorhalsprøver hos pasienter med livmorhalskreft	Monitoreres
Resultat per laboratorium
Cytologi-resultat per laboratorium Andel uegnede cytologiske prøver per laboratorium	Monitoreres <2%
HPV-resultat per laboratorium Interlab-evaluering hvert andre år	Monitoreres
Histologi-resultat per laboratorium	Monitoreres

Kvalitetsindikatorgruppe 1: Brevutsendelse, reservasjoner, oppmøte og dekningsgrad

Antall utsendte brev

Livmorhalsprogrammet sender ut mange ulike brev som for eksempel påminnelsesbrev, cytologikontrollbrev, 25-årsbrev, uegnede-kontrollbrev og manglende histologisk oppfølging nærmere beskrevet i kapitel 1.

Tabell 2: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med utsendelser av brev fra Livmorhalsprogrammet

Kvalitetsindikatorer	Beskrivelse	Mål
Digital postkasse	Andel brev som sendes med sikker digital post	Monitoreres
Papirutsendelse	Andel brev som sendes på papir	Monitoreres
Påminnelsestakt	Andel som får tilsendt påminnelsesbrev per måned/år	Monitoreres
Mislykket levering	Andel påminnelsesbrev som ikke kan leveres til mottaker	Monitoreres
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Cervix) , Kontakt- og reservasjonsregisteret v/Digitaliseringsdirektoratet (DigDir)
Kommentar	Vanlige aldersgrupper er 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Digital postkasse Teller: Antall som mottar brev via sikker digitalpost – antall med mislykket levering Nevner: Antall som er forsøkt invitert (både digitalt og brev via ordinær post) Papirutsendelser Teller: Antall som mottar brev via ordinær post Nevner: Antall som er forsøkt invitert (både digitalt og brev via ordinær post) Mislykket levering Teller: Antall påminnelsesbrev i retur med ukjent adresse eller mislykket digital utsending Nevner: Antall som er forsøkt invitert (både digitalt og brev via ordinær post)

Reservasjon

I Livmorhalsprogrammet har de som tilbys screening, anledning til å velge bort fremtidige påminnelser og påminnelser ved å be om såkalt påminnelsesstopp. Deltagere i screeningprogrammet har også anledning til å be om reservasjon mot permanent lagring av personopplysninger knyttet til negative funn i Kreftregisteret (medfører også påminnelsesstopp). Den tredje reservasjonsmuligheten er å reservere seg mot at screeninghistorikken deles med laboratorier som ledd i «Prøvehistorikk i Livmorhalsscreening» (PLS). Prøvehistorikken gjøres tilgjengelig til laboratoriene gjennom manuelt oppslag i Kreftregisterets elektroniske meldingstjeneste (KREMT) eller ved automatisk oppslag integrert i laboratoriejournalsystemene. Andelen som reserverer seg monitoreres.

Tabell 3: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med mottatte reservasjoner i Livmorhalsprogrammet

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Reservasjon mot lagring av personopplysninger i Kreftregisteret ved negative funn	Andel inviterte som har motsatt seg at (personopplysninger i Kreftregisteret knyttet til negative funn lagres permanent. Opplysningene kan oppbevares i en kvalitetssikringsperiode på inntil seks måneder etter innsamlingen, og skal deretter slettes.	Monitoreres
Ønsker ikke påminnelser(påminnelsesstopp)	Andel registrerte som ikke ønsker påminnelser.	Monitoreres
Ønsker ikke lagring i Prøvehistorikk i Livmorhalsscreening (PLS)	Andel registrerte som ikke ønsker at prøvesvarhistorikk for livmorhalsprøver lagres i PLS og dermed er tilgjengelig for laboratoriepersonell.	Monitoreres
Datakilde	Fødselsnummer, reservasjonsstatus og reservasjonsdato registreres i et eget reservasjonsregister for å “filtrere ut” personer som har reservert seg, for å forhindre at disse får påminnelser eller annen informasjon som gjelder screeningprogrammet.
Kommentar	Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Reservasjon mot lagring av personopplysninger i Kreftregisteret ved negativt funn Teller: Antall reservasjoner Nevner: Antall registrerte Ønsker ikke påminnelser(påminnelsesstopp) Teller: Antall nye ønsker om å ikke få påminnelser Nevner: Antall registrerte Ønsker ikke lagring av prøvehistorikk i PLS Teller: Antall som ikke ønsker prøvehistorikk lagret i PLS Nevner: Antall registrerte

Oppmøte etter påminnelse

Livmorhalsprogrammet sender første påminnelse to måneder før det er tid for ny livmorhalsprøve. Antall første påminnelser som er sendt ut, og andelen registrerte som har tatt prøve fra livmorhalsen (HPV-test, cytologi eller histologi) innen ulike tidsintervall (for eksempel 6 og 12 mnd.) fra utsendelse av første påminnelse, monitoreres. Oppmøte for ulike aldersgrupper monitoreres i tillegg. Dersom Livmorhalsprogrammet ikke registrerer en livmorhalsprøve innen ett år etter utsendelse av første påminnelse, sendes andre påminnelse. Livmorhalsprogrammet har også mulighet for å sende ut tredje og fjerde påminnelse ved behov.

Tabell 4: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med oppmøte etter påminnelser

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Oppmøte etter 1.påminnelse	Andel som tar en livmorhalsprøve etter å ha fått tilsendt 1.påminnelse	>70%
Oppmøte etter 2.påminnelse	Andel som tar en livmorhalsprøve etter å ha fått tilsendt 2.påminnelse	>50%
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabaser (Cervix, cytologi-registeret, HPV-registeret, histologi-registeret)
Kommentar	Vanlige aldersgrupper er 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Oppmøte etter 1.påminnelse Teller: Antall med registrert prøve fra livmorhalsen hhv. 6 og 12 måneder etter brevutsendelse Nevner: Antall som har fått tilsendt 1.påminnelse Oppmøte etter 2.påminnelse Teller: Antall med registrert prøve fra livmorhalsen hhv. 6 og 12 måneder etter brevutsendelse Nevner: Antall som har fått tilsendt 2.påminnelse

Oppmøte etter uegnet/unormale livmorhalsprøver

Screeningdeltagere med uegnet prøveresultat på screeningprøven, anbefales ny prøve innen 1-3 måneder. Antallet med uegnet prøvesvar og andelen som har tatt prøve fra livmorhalsen (HPV-test, cytologi eller histologi) innen ulike tidsintervaller (for eksempel. 6, 12 og 24 mnd.) fra uegnet prøve, monitoreres. Oppmøte for ulike aldersgrupper monitoreres i tillegg.

Tabell 5: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med oppmøte etter uegnet livmorhalsprøve

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Oppmøte etter uegnet prøve	Andelen som tar en ny livmorhalsprøve etter uegnet prøve	>90% innen 6 måneder
Datakilde	Cytologi-registeret, HPV-registeret, histologi-registeret
Kommentar	Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Oppmøte etter uegnet livmorhalsprøve 3, 6 og 24 måneder etter prøvedato: Teller: Antall med registrert ny prøve etter uegnet prøve fra livmorhalsen Nevner: Antall med registrert uegnet prøve fra livmorhalsen

Oppmøte etter anbefalt oppfølgingsprøve

Screeningdeltagere med lavrisiko og høyrisikoforandringer anbefales oppfølging i henhold til gjeldende algoritme for Livmorhalsprogrammet. Antall deltagere med lavrisiko og høyrisikoforandringer og andelen som har en registrert prøve fra livmorhalsen (HPV-test, cytologi eller histologi) innen ulike tidsintervall (for eksempel 6, 12 og 24 mnd.) fra uegnet prøve, rapporteres. Oppmøte for ulike aldersgrupper monitoreres i tillegg.

Tabell 6: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med oppmøte etter lavrisiko og høyrisikoforandringer i livmorhalsprøven

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Oppmøte etter lavrisiko forandringer	Andelen som tar en ny livmorhalsprøve etter lavrisiko forandringer påvist i livmorhalsprøve etter gjeldende algoritme for Livmorhalsprogrammet	>95% innen 6 måneder etter anbefalt tid for oppfølgingsprøve
Oppmøte etter høyrisiko forandringer	Andelen som tar en ny livmorhalsprøve etter høyrisiko forandringer påvist i livmorhalsprøve etter gjeldende algoritme for Livmorhalsprogrammet, ev årsak til at brev ikke er tatt.	>95% innen 6 måneder
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Cytologi-registeret, HPV-registeret, Histologi-registeret)
Kommentar	Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Oppmøte etter lavrisiko forandringer påvist i livmorhalsprøve: Teller: Antall med lavrisiko forandringer påvist i livmorhalsprøve Nevner: Antall med registrert prøve fra livmorhalsen Oppmøte etter høyrisiko forandringer påvist i livmorhalsprøve: Teller: Antall med høyrisiko forandringer påvist i livmorhalsprøve Nevner: Antall med registrert prøve fra livmorhalsen

Dekningsgrad

Dekningsgraden beregnes ved at antall screeningdeltagere med en eller flere registrerte livmorhalsprøver innen angitt tidsperiode, deles på den totale andelen kvinner i befolkningen i screeningalder i den samme tidsperioden. Kvinner med gynekologisk kreft, og kvinner som har reservert seg mot å motta påminnelser (de fleste av disse har fjernet livmorhalsen), ekskluderes fra målgruppen for screening.

Tabell 7: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med dekningsgraden

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Dekningsgrad	Andelen som tar en ny livmorhalsprøve innenfor angitte tidsperiode	>80%
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Cytologi-registeret, HPV-registeret, Histologi-registeret)
Kommentar	Dekningsgrad kan beregnes for ulike tidsperioder. Vanlige tidsperioder er 3.5, 5, 5.5 og 10 år Vanlige aldersgrupper er 25-33, 34-69, og 5, 10 og 15 års aldergrupper Dekningsgrad: Teller: Antall med livmorhalsprøve Nevner: Antall som i følge retningslinjene burde tatt en prøve i tidsperioden

Kvalitetsindikatorgruppe 2: Diagnostikk og behandling

Monitorering av resultat på screeningprøver

Avhengig av resultatet på HPV-testen og/eller alvorlighetsgraden til morfologien på cytologien, gir gjeldende algoritme for Livmorhalsprogrammet (kap. 9) anbefaling om hvordan deltakerne med unormale prøver skal følges opp.

Tabell 8: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med resultat på screeningprøven

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Fordeling av prøveresultat	Resultat på cytologi og HPV-test	Monitoreres
Andel med uegnet screeningresultat	Andel med uegnet cytologi test Andel med uegnet HPV-test	Cytologi <2% HPV-test <0,5%
Svartid	Tid fra prøvetakingsdato til besvart dato	95% av prøvene besvart innen 3 uker
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Cytologi-registeret, HPV-registeret)
Kommentar	Valgt cytologisk diagnosegruppe eller HPV resultat som beskrevet i kap ?? Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Resultat på cytologi: Teller: Valgt cytologisk diagnosegruppe Nevner: Antall k med cytologisk prøvesvar Resultat på HPV-test: Teller: Valgt HPV resultat Nevner: Antall med HPV resultat Svartid: Besvart dato - prøvetakingsdato

Monitorering av resultat fra oppfølgingsprøver

Deltagere med lavrisiko forandringer som definert av gjeldende algoritme for Livmorhalsprogrammet, følges opp med ny livmorhalsprøve etter angitt periode.

Tabell 9: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med resultat på oppfølgingsprøven

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Fordeling av prøveresultat	Resultat på cytologi og HPV-test	Monitoreres
Andel med uegnet screeningresultat	Andel med uegnet cytologi test Andel med uegnet HPV-test	Cytologi <2% HPV-test <0,5%
Svartid	Tid fra prøvetakingsdato til besvart dato	95% av prøvene besvart innen 3 uker
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Cytologi-registeret, HPV-registeret)
Kommentar	Valgt cytologisk diagnosegruppe eller HPV resultat som beskrevet i kap ?? Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Resultat på cytologi: Teller: Valgt cytologisk diagnosegruppe Nevner: Antall med cytologisk prøvesvar Resultat på HPV-test: Teller: Valgt HPV resultat Nevner: Antall med HPV resultat Svartid: Besvart dato - prøvetakingsdato

Monitorering av resultat fra histologiprøver

Deltagere hvor resultatene fra screening- eller oppfølgingsprøven indikerer høyrisiko for alvorlige celleforandringer, henvises til gynekolog for videre oppfølging med kolposkopi og biopsi.

Tabell 10: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med histologi-resultat på biopsier eller konisat

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Fordeling av prøveresultat	Resultat på histologi	Monitoreres
Svartid	Tid fra prøvetakingsdato til besvart dato	Monitoreres
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Histologi-registeret)
Kommentar	Valgt histologisk diagnosegruppe som beskrevet i kap ?? Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Resultat på histologi: Teller: Valgt histologisk diagnosegruppe Nevner: Antall med cytologisk prøvesvar

Monitorering av resultat fra kolposkopivirksomhet

Ved henvisning til gynekolog, gjør gynekologen en kolposkopisk undesøkelse av livmorhalsen. Vanligvis tas det samtidig også biopsi fra livmorhalsen.

Tabell 11: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med kolposkopi-virksomhet

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Utfylling av CIN skjema	Andel av CIN-skjema som blir utfylt på de som behandles.	100%
Registrert TZ	Dokumentert cervikal kolposkopi transformasjonssone zone (TZ) type (1,2 or 3) i CIN skjema	100%
Utført kolposkopi	% som blir behandlet for cervixdysplasi, har kolposkopi ved behandling og er registrert i CIN-skjema	100%
CIN2+ i kon	% av de som har blitt behandlet med konisering har CIN2+ i biopsi eller i koniseringspreparat	85%
Frie render	% med frie render av de som koniseres	80%
Kurs	Antall av de som utreder og behandler har minst basis kolposkopi kurs (bør registreres på gynekologisk avdeling)	100%
Kolposkopier på lavgradige forandringer	Nummer av kolposkopier som utføres på lavgradige celleforandringer per kolposkopist per år (rapporteres fra gynekologisk avdeling)	>50
Kolposkopier på høygradige forandringer	Nummer av kolposkopier som utføres på høygradige celleforandringer per kolposkopist per år (bør registreres på gynekologisk avdeling)	>50
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (CIN skjema, Histologi- registeret) Norsk pasientregister (NPR)
Kommentar	Mål er utarbeidet ut fra European Colposcopy Federations kvalitetsindikatorer https://efcolposcopy.eu/performance-standards/. Mål er satt for 2022 og fremover i tid. Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Utfylling av CIN skjema: Teller: Antall som har CIN skjema Nevner: Antall med kon registrert i histologiregister, i NPR eller i CIN skjema CIN2+ i kon Teller: Antall som har CIN2+ i biopsi før konisering eller i koniseringspreparat Nevner: Antall med kon registrert i histologi register, i NPR eller i CIN skjema

Monitorering av konisering

Ved høygradige celleforandringer utføres en konisering for å fjerne deler av livmorhalsen.

Tabell 12: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med konisering

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Antall/antall screenede	Antall koniserte, beregnes ved å sammenstille data fra histologi og CIN registrene med Insidens-databasen (fra 2021 NPR).	Monitoreres
Histologisvar i biopsi før konisering	Fra Histologiregisteret	Monitoreres
Histologisvar i konisatet	Av sammenstillingen over	Monitoreres
Frie restriksjonskanter	Fra CIN skjema	>70% frie
Datakilde	Histologi og CIN registrene og Insidens-databasen (fra 2021 NPR
Kommentar	Antall koniserte beregnes ved å sammenstille Prøver med topografi 83701 i histologiregisteret, Kirurgi kode 20 i Insidensdatabasen (fra oktober 2021, fra NPR) og registering av konisering i CIN registeret. Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Prosent frie reseksjonskanter beregnes fra registrering av frie reseksjonskanter i CIN registeret Teller er antall koniseringer i CIN registeret

Kvalitetsindikatorgruppe 3: Testvaliditet – samsvar mellom prøvesvar

Samsvar mellom cytologi/HPV resultat og histologi-resultat

Samsvar mellom resultat på cytologi og HPV-test og histologiresultat indikerer validiteten til screeningtesten.

Tabell 13: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med samsvar mellom cytologi/HPV resultat og histologi-resultat

Kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Samsvar mellom diagnose ved screeningprøve og høyeste histologiske diagnose innen 12 måneder	Samsvar mellom diagnose ved screeningprøve og høyeste histologiske diagnose innen 12 måneder	Monitoreres
Samsvar mellom oppfølgingsprøve og høyeste histologiske diagnose innen 12 måneder	Samsvar mellom diagnose ved screeningprøve, oppfølgingsprøve og høyeste histologiske diagnose innen 12 måneder etter oppfølgingsprøven	Monitoreres
Svar på tidligere livmorhalsprøver hos pasienter med livmorhalskreft	Antall og andel med livmorhalsprøve i valgte tidsperiode før kreftdiagnose. Antall og andel med normal livmorhalsprøve i valgte tidsperiode før kreftdiagnose.	Monitoreres
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Cytologi-registeret, HPV-registeret, Histologi-registeret)
Kommentar	Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Samsvar mellom diagnosene: Resultat fra screeningprøven og/eller oppfølgingsprøven (cytologi og HPV resultat) tabuleres mot histologi resultat. Svar på tidligere livmorhalsprøver hos pasienter med livmorhalskreft: Teller: Antall med livmorhalsprøve i valgte tidsperiode for livmorhalskreftdiagnose Nevner: Antall med livmorhalskreftdiagnose Teller: Antall med normal livmorhalsprøve i valgte tidsperiode for livmorhalskreftdiagnose Nevner: Antall med livmorhalskreftdiagnose

Kvalitetsindikatorgruppe 4: Resultat per laboratorium

Monitorering av cytologi, HPV og histologi resultat per laboratorium

For å sammenlikne og monitorere resultatene fra de ulike laboratoriene, genereres resultat separat for hvert enkelt laboratorium.

Tabell 14: Oversikt over kvalitetsindikatorer som monitoreres i forbindelse med evaluering av individuelle laboratorier

kvalitetsindikator	Beskrivelse	Mål
Fordeling av prøveresultat	Resultat på cytologi, HPV-test og histologi	Monitoreres
Andel med uegnet screeningresultat	Andel med uegnet cytologi test Andel med uegnet HPV-test	Cytologi <2% HPV-test <0,5%
Svartid	Tid fra prøvetakingsdato til besvart dato	95% av prøvene besvart innen 3 uker
Datakilde	Kreftregisterets screeningdatabase (Cytologi-registeret, HPV-registeret, Histologi-registeret)
Kommentar	Valgt cytologisk diagnosegruppe, HPV resultat eller histologisk diagnosegruppe som beskrevet i kap ?? Resultatene genereres separat for hvert laboratorium. Dataene stratifiserer på ulike aldersgrupper, vanligvis 25-33, 34-69, og 2, 5, 10 og 15 års aldergrupper. Resultat på cytologi: Teller: Valgt cytologisk diagnosegruppe Nevner: Antall med cytologisk prøvesvar på aktuelle laboratorium Resultat på HPV-test: Teller: Valgt HPV resultat Nevner: Antall med HPV resultat på aktuelle laboratorium Resultat på histologi: Teller: Valgt histologisk diagnosegruppe Nevner: Antall med histologisk prøvesvar på aktuelle laboratorium Svartid: Besvart dato - prøvetakingsdato

Interne kvalitetsindikatorer og monitorering av datakvalitet

For å få et bilde av den daglige driften og aktiviteter ved Livmorhalsprogrammet monitoreres, i tillegg til kvalitetsindikatorene, en del interne indikatorer listet i tabell 15.

For å gjøre det mulig å monitorere kvaliteten ved screeningvirksomheten, er det nødvendig å kunne stole på at de data som meldes til Kreftregisteret fra meldepliktige virksomheter, er korrekte og komplette, og at det rapporteres data om alle screeningundersøkelser. Det skal ikke rapporteres andre data til Livmorhalsprogrammet enn data som er relatert til livmorhalsscreening, og det som følger av den lovpålagte meldeplikten. Livmorhalsprogrammet foretar løpende kvalitetskontroll av opplysninger som registreres i Kreftregisteret, og varsler innmeldende virksomhet dersom det oppdages feil, eller opplysningene i meldingen er mangelfulle. Opplysningene som meldes inn om deltagere i Livmorhalsprogrammet, kan sammenstilles med opplysninger om personer med kreft/forstadier, som er registrert i Kreftregisterets insidensdatabase til bruk i monitorering og kvalitetssikring av Livmorhalsprogrammet. Screeningprogrammet sørger også for vedlikehold av databasen til programmet for å sikre at kravene til informasjonssikkerhet som følger av lovgivningen, til enhver tid er tilfredsstilt. Monitorering av interne indikatorer spesifiseres ikke nærmere i dette dokumentet.

Tabell 15: Oversikt over indikatorer som monitorerer den daglige driften og aktiviteter ved Livmorhalsprogrammet

Kommunikasjon Nyhetsartikler Innlegg sosiale medier Vitenskapelige artikler Foredrag	Monitoreres
Reservasjoner	Monitoreres
Henvendelser til Livmorhalsprogrammet Telefon E-post Brev	Monitoreres
Monitorering av datakvalitet	Monitoreres