Litteratur

 

Screening mot tarmkreft
Screening med avføringsprøve (FOBT)
Studier på fleksibel sigmoidoskopi
Livsstil og psykologiske effekter ved screening

 

Screening mot tarmkreft

Tykk og endetarmskreft (tarmkreft) er den nest vanligste kreftformen blant både menn og kvinner, med 4 268 nye tilfeller i 2015 (1). 5 års overlevelse for tarmkreft er ca. 65%. 

Det finnes ingen tidlige symptomer eller spesifikke tegn på tarmkreft. I de fleste tilfeller utvikler tarmkreft seg fra forstadier (polypper/adenomer) som kan oppdages og fjernes via koloskop (tarmkikkert). Tarmkreft er derfor ansett som egnet for screening og anbefales av EU (2), og mange land har innført screeningprogram mot tarmkreft på lik linje med livmorhals- og brystkreftscreening.

Norge var tidlig ute med forskning på tykktarmskreftscreening og har bidratt kunnskapen som man i dag har om screening på tarmkreft (3).


Både sigmoidoskopi (kikkertundersøkelse av nederste del av tykktarmen) og avføringsprøve på usynlig blod i avføringen (Fecal occult blood test (FOBT)) har vist å redusere tarmkreft-dødeligheten (4).

Disse to metodene er sammenlignet med tanke på deltagelse og funn ved undersøkelse (5), men ikke direkte med dødelighet og forekomst som endepunkt. Man vet derfor ikke sikkert hvilken metode som er mest kost-effektivt i en gitt befolkning (4). Litteratur om de ulike screeningtestene finnes lengre ned på siden.

 

Våren 2012 startet en pilot på et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft i Norge. Dette har gitt verdifulle erfaringer som beskrevet i tidsskriftartikkelen fra 2017 (6). 

22. september 2016 besluttet Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet å anbefale tarmkreftscreening under gitte betingelser.  På prioriteringsrådets nettsider finnes endelig vedtak fra rådsmøtet, lenke til saksdokumentasjon og presentasjoner fra møtet.

Kreftregisteret har utarbeidet en rapport som kan leses her: Erfaring fra nasjonalt pilotprosjekt for tarmkreftscreening 2012-2016. Vi har også skrevet en populærvitenskapelig artikkel i Aftenposten.

30. juni 2017 offentliggjorde Helsedirektoratet en rapport som ble oversendt Helse- og omsorgsdepartementet, der de anbefaler et nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft i Norge

 

1. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2015    
Kreftinsidens, mortalitet, overlevelse og prevalens i Norge.
Norsk sammendrag CiN 2015
 

2. von Karsa L AA, Ronco G, Ponti A, et al.
Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening - First Report.
ISBN 978-92-79-08934-3. European Communities (publ.) Printed in Luxembourg by the services of the European Commission. Lyon: IARC press
2008

3. Hoff G, Bretthauer M. 
Colorectal cancer screening in Norway.
Cancer in Norway 2009 – special issue, page 148-159.

4. Holme Ø, Bretthauer M, Fretheim A, et.al
Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. 
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 1;(9):CD009259

5. Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, et al. 
Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical feacal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy.
Gut 2010;59-62-8

6. Thomas de Lange, Kristin Ranheim Randel, Anna Lisa Schult, et al
Sigmoidoskopi og testing for blod i avføringen – en sammenlignende screeningstudie.

Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137:727-30


Screening med avføringsprøve (FOBT)

FOBT er test på usynlig blod i avføringen. Det finnes flere ulike tester, men de to hovedtypene er guaiac (gFOBT) og immunokjemisk (iFOBT). Testen tas hjemme og sendes inn for analyse.

gFOBT- studier

Fire store randomiserte studier har sett på reduksjon i dødelighet ved bruk av gFOBT mot ingen screening. Disse er gjennomført i hhv USA (Minnesota) (7,8), Storbritannia (Nottingham) (9,10), Danmark (Funen) (11,12) og Sverige (Gøteborg) (13).

Studiene skiller seg fra hverandre på flere områder, blant annet hvordan deltagere ble invitert til å delta, hvilke aldersgrupper som ble inkludert og hvor ofte prøven ble tatt (årlig vs. hvert andre år).

Alle de fire studiene viser redusert dødelighet av tarmkreft ved oppfølging over 10 år (7,9,11,13). For screening med gFOBT hvert andre år reduseres den relative risikoen for død grunnet tarmkreft med 14% (95% konfidens intervall 6% til 22%).

På bakgrunn av funnene i disse studiene ble det i EU anbefalt innføring av nasjonale screeningprogrammer for tarmkreft (2). gFOBT screening har ingen effekt på forekomsten av tarmkreft fordi testen sjelden avdekker polypper. Ingen av studiene har kunnet påvise reduksjon i totaldødelighet.

7. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al.
Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult-blood. Minnesota Colon Cancer Control Study.  N Engl J Med 1993;328:1365-71

8. Shaukat A, Mongin S.J, Geisser.M.S, et al.
Long-Term Mortality after Screening for Colorectal Cancer.
N Engl J Med 2013;369:1106-14

9. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al.
Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer.
Lancet 1996;348:1472-7

10. Scholefield JH, Moss SM, Mangham CM, et al.
Nottingham trial of faecal occult blood testing for colorectal cancer: a 20-year follow-up. Gut. 2012 Jul;61(7):1036-40

11. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al.
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test.
Lancet 1996;348:1467-71

12. Kronborg O, Jørgensen OD, Fenger C, Rasmussen M
Randomized study of biennial screening with a faecal occult blood test: results after nine screening rounds. Scand J Gastroenterol. 2004 Sep;39(9):846-51.

13. Lindholm E, Brevinge H, Haglin E.
Survival benefit in a randomized trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Br J Surg 2008;95:1029-36

  

iFOBT-studier

En immunokjemisk FOBT er kvantitativ, det vil si at man kan stille inn terskelnivå for positiv prøve etter tilgjengelige ressurser og ønsket positivitetsrate (14). IFOBT er imidlertid en nyere test enn gFOBT og man har derfor ikke langtidsresultater fra randomiserte studier.

Resultater fra sammenlignende studier mellom gFOBT og iFOBT viser at screening med iFOBT har høyere deltagelse og oppdager flere polypper og krefttilfeller enn gFOBT. iFOBT anbefales derfor foran gFOBT som screening metode (15,16). De fleste land har valgt metoder som tester for usynlig blod i avføringen.

 

14. Van Dam L, Kuipers EJ, van Leerdam ME.
Performance improvements of stool-based screening tests.
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:479-92

15. Van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al.
Random comparison of Guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population.Gastroenterology 2008;135:82-90

16. Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, et al.
Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical feacal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy.
Gut 2010;59-62-8

 

Studier på fleksibel sigmoidoskopi

Det er gjennomført tre store randomiserte studier på effekt av sigmoidoskopiscreening, en i Norge (NORCCAP) (17), en i Italia (SCORE) (18) en i USA (PLCO) (19) og en i Storbritannia (UKFSS) (20). Alle fire studiene ser på tarmkreftdødelighet etter sigmoidoskopi sammenlignet med ingen screening.

Måten man har valgt ut deltagere på varierer mellom studiene. Den norske studien er populasjonsbasert, dvs at deltagerne ble tilfeldig trukket fra Folkeregisteret, og man antar derfor at deltagelse er tilnærmet det man ville forventet i et nasjonalt screeningprogram.

Ved oppfølging ti år etter sigmoidoskopi, har alle de fire studiene vist redusert dødelighet og forekomst av tykktarmskreft hos de som fikk tilbud om sigmoidoskopi sammenlignet med kontrollgruppen. En analyse gjort på tre av studiene (NORCCAP, SCORE og PLCO) viste imidlertid ikke statistisk effekt av screening på kvinner over 60 år (21). Langtidsoppfølging 17 år etter sigmoidoskopi i den britiske studien (UKFSS) viste derimot effekt hos kvinner både over og under 60 år (22).

 

17. Holme Ø, Løberg M, Kalager M, et al.
Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: a randomized clinical trial.  JAMA. 2014 Sep 3;312(9):964

18. Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al.
Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian randomized controlled trial – SCORE. J Natl Cancer Inst 2011;103:1310-22

19. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al.
Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy.
N Engl J Med. 2012 Jun 21;366(25):2345-57

20. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al.
Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2010;375:1624-33

21. Holme Ø, Schoen RE, Senore C, et al.
Effectiveness of flexible sigmoidoscopy screening in men and women and different age groups: pooled analysis of randomised trials. BMJ. 2017 Jan 13;356:i6673.

22. Atkin W, Wooldrage K, Parkin DM, et al.
Long term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial.
Lancet. 2017 Apr 1;389(10076):1299-1311

  

Livsstil og psykologiske effekter ved screening

Helseatferd påvirker risikoen for tarmkreft. Røyking, inaktivitet, overvekt og abdominal fedme, samt en diett med mye alkohol, rødt og bearbeidet kjøtt og lite fiberrik mat, frukt, grønnsaker og bær er forbundet med økt risiko for tarmkreft (23,24,25) og forstadier til kreft (26,27).

Det er en tvil om at kreftscreening kan gi en følelse, bevisst eller ubevisst, av å bli tatt godt vare på og dermed redusere motivasjonen for å ta egenansvar for sin helse. Det er derfor blitt undersøkt både i NORCCAP-studien og i det pågående pilotprosjektet om deltagelse i tarmkreftscreening endrer helseatferd.

I NORCCAP-studien ble det funnet sammenheng mellom deltagelse og en liten ugunstig endring i noen av livsstilsfaktorer i løpet av tre år etter screening (28). Sammenhengen ble noe utvisket i løpet av følgende årene, men ble fortsatt observert 11 år etter screening (29). Det ble likevel ikke funnet tilsvarende ugunstige endringer i livsstilsfaktorer ett år etter screeningdeltagelse i det pågående pilotetprosjektet (30).  

De alle fleste som deltar i screening får ikke påvist kreft. En bekymring er at en invitasjon til screening kan gjøre deltagerene usikre på egen helse, og dermed øke engstelse i befolkningen. Den største bekymringen har vært at deltagere som får en positiv screening prøve med videre oppfølging, der man ikke påviser kreft (såkalt falsk positiv prøve) blir engstelige.

Dette ble undersøkt i det pågående prosjektet, men man fant ingen økt engstelse hos deltagere med en falsk positiv screening prøve (31,32) . Undersøkelsen viste også at de som deltok i FIT screening ikke hadde noen psykologisk endringer over ett år. Blant de som deltok i FS screening så man en liten økning i angst, der en mindre gruppe deltagere som var engstelige før screening fikk høyere angst av å delta i screening (32).

 

23. Continuous Update Project Report. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer:
World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research; 2011

24. Botteri E, Iodice S, Bagnardi V et al.
Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis.
Jama 2008;300:2765-78.

25. Vieira AR, Abar L, Chan D, et al.
Foods and beverages and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort studies, an update of the evidence of the WCRF-AICR Continuous Update Project.
Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology 2017.

26. Fu Z, Shrubsole MJ, Smalley WE, et al.
Lifestyle factors and their combined impact on the risk of colorectal polyps.
American journal of epidemiology 2012;176:766-76.

27. Knudsen MD, de Lange T, Botteri E, et al.
Favorable lifestyle before diagnosis associated with lower risk of screen-detected advanced colorectal neoplasia.
World journal of gastroenterology 2016;22:6276-86.

28. Larsen IK, Grotmol T, Almendingen K, Hoff G.
Impact of colorectal cancer screening on future lifestyle choices: a three-year randomized controlled trial.
ClinGastroenterolHepatol 2007;5:477-83.

29. Berstad P, Loberg M, Larsen IK, et al.
Long-term lifestyle changes after colorectal cancer screening: randomised controlled trial.
Gut 2015;64:1268-76.

30. Knudsen MD, Hjartaker A, Olsen MK, et al.
Changes in health behavior 1 year after testing negative at a colorectal cancer screening: a randomized-controlled study.
European journal of cancer prevention : the official journal of the European Cancer Prevention Organisation (ECP) 2017.

31. Kirkøen B, Berstad P, Botteri E, et al.
Do no harm: no psychological harm from colorectal cancer screening.
Br J Cancer 2016.

32. Kirkøen B, Berstad P, Botteri E, et al.
Psychological effects of colorectal cancer screening: Participants vs individuals not invited.
World journal of gastroenterology 2016;22:9631-41.

 

 Sist endret: 01.09.2017