Sosial ulikhet og kreft

Publisert: 24.10.2019

Er det sammenheng mellom utdanningsnivå og kreft?

Utdanning og inntekt har betydning for kreftrisiko blant menn. Utdanning, men i liten grad inntekt, har betydning for kreftrisiko blant kvinner.

Lav utdanning gir høyere risiko for kreft i lunge, livmorhals, spiserør, lever, nyre, magesekk, munn og svelg, blære og urinveier, endetarm, bukspyttkjertel, tykktarm (kun kvinner), galleblære (kun kvinner), skjoldbruskkjertel (kun kvinner).

Høy utdanning gir høyere risiko for melanom, kreft i bryst, testikkel og prostata.

Tabellene under viser estimatene for den relative risko for kreft for de ulike kategoriene av inntekt og utdanning i forhold til referansekategorien (lavest utdanning og lavest inntekt).

Et hovedtrekk med analysene var at at det var relativt godt samsvar mellom funnene for inntekt og utdanning og risiko for kreft blant menn. For kvinner, derimot, var det flere signifikante forskjeller i kreftrisiko mellom kvinner med høy kontra lav utdanning. Inntekt ble derimot ikke funnet å ha særlig betydning for kreftrisiko. 

Figur: Figuren viser forskjeller i kreftforekomst etter kjønn, utdanning og inntekt. Kreftformene til venstre for den rød streken (1.00) indikerer en lavere risiko, kreftformer til høyre risiko. Figuren viser isidensrate ratio for kreft etter kjønn i høyeste utdannings- og inntektskategori (laveste kategori er referanse)

I analysene for inntekt var det justert for utdanningsnivå og vice versa. Det kan se ut som om det er godt samsvar mellom utdanning og inntektsnivå blant kvinner. Blant menn kan en anta at det er mindre sammenheng mellom utdanning og inntekt, og dermed forblir det en signifikant sammenheng mellom inntekt og kreftrisiko etter justering for utdanning.

Sosial ulikhet og helse

I Norge har de sosiale forskjellene økt de siste årene, og det ses at høy utdanning og god økonomi fortsatt er forbundet med færre problemer med helsen og med lengre levetid. Nesten uavhengig av årsak er dødeligheten høyere blant personer med lavere sosioøkonomisk status, og derfor kan sosial ulikhet i helse sies å være et generelt fenomen.

Det er ulike faktorer knyttet til sosial status som kan ha betydning for utvikling av sykdom. Mennesket med sin genetiske disposisjon, kjønn og alder, blir påvirket av levevaner, sosialt nettverk og tilknytning, samt økonomiske og politiske forhold i samfunnet som individet vokser opp og lever i. Disse faktorene er under konstant, gjensidig påvirkning. Vi kan tenke oss at dersom vi velger å ta utdanning, så vil denne påvirke både sosiale relasjoner og jobbmuligheter, som igjen påvirker hvilke levevaner og livsstil vi tillegger oss.

Figur: Modell for helsedeterminanter 
(Bearbeidet versjon, gjengitt med tillatelse fra Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm, Sweden: Institute for Future Studies. Original versjon er publisert av Dahlgren G, Whitehead M, 1991)

Hvordan måles sosial status?

Utdanning, inntekt og yrke er de mest brukte målene på sosial status. Dette er faktorer som bidrar til å etablere en persons posisjon i det sosiale hierarkiet, i tillegg til at de representerer ulike mekanismer som genererer sammenhengen mellom helse og sosial status. Bruken av disse målene krever tilgang til gode individdata, slik vi har i Norge. Men, selv med tilgang på gode individdata, er det utfordrende å operasjonalisere menneskers sosiale status, og det finnes fordeler og ulemper med samtlige målemetoder.

Utdanning

Utdanningsnivået har stor betydning for senere yrke og inntekt. Antall års utdannelse er forholdsvis enkelt å måle, og er tilgjengelig for en stor del av befolkningen. Utdanningsnivået er også ganske stabilt etter 25 års alderen. Sammenliknet med andre indikatorer, påvirkes utdanningsnivået mindre av helsestatus senere i livet, og det er vist at dødelighet for en rekke sykdommer synker lineært med økt utdanningsnivå.

Det kan være flere forklaringer på hvorfor utdanning kan ha innvirkning på helse. Først og fremst kan det bedre personens evne til å oppfatte og gjøre nytte av relevant helseinformasjon, eksempelvis ved å forholde seg til livsstilsråd eller gjenkjenne symptomer som vil være primærforebyggende for sykdom. I tillegg kan det påvirke kommunikasjon med helsearbeidere, eksempelvis ved bedre forklaring av symptombilde.

Utdanning kan være et godt mål på sosial status, men den er i seg selv ikke tilstrekkelig for å få et helhetlig bilde.

Inntekt

Inntekt måler materielle goder og ressurser, og gjenspeiler de materielle levekår vi omgir oss med. Selv i en velferdsstat som Norge, hvor helsetjenester stort sett dekkes av staten, har man funnet forskjeller i sykdomsbehandling på bakgrunn av inntekt. For eksempel viste en studie som inkluderte alle lungekreftpasienter i Norge i perioden 2002 til 2011, at eldre pasienter og personer med lavere husholdningsinntekt hadde mindre sannsynlighet for å motta noen form for behandling.

Vår sosiale status påvirker ofte våre individuelle livsstilsvalg, som igjen kan ha betydning for helsen. Livsstil er ofte kulturelt betinget, men kan også være bestemt av økonomiske ressurser, som for eksempel kostnader til sunn versus usunn mat.

En ulempe med bruk av inntekt som mål på sosial status er at den raskt kan endres, og kan derfor være et ustabilt mål. I tillegg kan denne variabelen være utsatt for motsatt årsakssammenheng, det vil si at de med dårlig helse i utgangspunktet kan ha dårligere arbeidsevne og dermed tjene mindre.

Yrke

Yrkeskategorier er også et mye brukt mål på sosial posisjon. Allerede på 1800-tallet fantes det en klassifisering av yrke, Registrar General’s scheme (RG) som ble brukt til å studere forskjell i dødelighet mellom yrkesgrupper i Storbritannia. Å bruke yrke som mål på sosial status er likevel ikke uproblematisk, fordi flere yrker har ikke en klar hierarkisk relasjon til hverandre. I tillegg kan en person skifte yrke flere ganger i løpet av sitt arbeidsliv. 

Forklaringsmodeller for sosial ulikhet i helse

For å forklare sosial ulikhet i helse, tar de vanligste forklaringsmodellene utgangspunkt i at det er et gjensidig påvirkningsforhold mellom et menneskers sosial status og helse.

Helseatferdsforklaringer
Helseatferdforklaringer tar utgangspunkt i at sosiale forskjeller i helse har sammenheng med forskjeller i atferd, som for eksempel røykevaner, alkohol og kosthold. Sykdomsutvikling er nært forbundet med livsstil og levevaner, og mennesker med ulik sosial status tar ulike livsvalg og anlegger ulike helseatferd.

Materielle forklaringer
Materielle forklaringer tar utgangspunkt i hvordan mennesket daglig påvirkes av biologiske, kjemiske, fysiske og mekaniske belastninger, som luftkvalitet, sanitetsforhold, støy og ugunstige arbeidsstillinger. Materielle goder kan påvirke
helsen fordi det er et grunnlag for hvilke resursser man gis tilgang til. Dette kan inkluderer forhold som bolig/boforhold, ernæring, helsefremmende aktiviteter
osv. Materielle ressurser kan også ha betydning for hvorvidt man bruker private helsetjenester eller ikke, som igjen kan ha betydning for hvor tidlig sykdom påvises
og hvor raskt den behandles. Materielle ressurser kan gi økt mulighet for deltakelse i samfunnet som igjen gir økt sosial tilhørighet (psykososial forklaring), og det kan redusere stress i form av færre økonomiske bekymringer (materiell forklaring).

Psykososiale forklaringer
De psykososiale modellene forklarer sosial ulikhet i helse gjennom individets subjektive oppfatning av sosial status. Det er vist at personer med lav sosial status oftere har færre kognitive verktøy for å mestre stressende situasjoner, samtidig som de kan være mer utsatt for stress og uro. Psykososialt stress kan aktivere en rekke biologiske prosesser i kroppen som for eksempel økt inflammasjonsrespons, nedsatt immunfunksjon, hormonelle og epigenetiske forandringer, og raskere aldring. Lav sosioøkonomi tidlig i livet kan gi en vedvarende økt risiko for en rekke kroniske helsetilstander, og det er også målt høyere biologisk alder blant voksne som har vokst opp med foreldre med lav sosial status. Noen av disse fysiologiske og molekylære prosessene kan måles i blodet, og brukes som biomarkører for å studere mekanismene som antas å ligge bak utviklingen av kreft og andre sykdommer. Flere studier har undersøkt sammenhengen mellom sosioøkonomi og nivået av sirkulerende inflammasjonsmarkører, og vist at lavere utdanning og/eller inntekt er assosiert med høyere nivåer. Biomarkører kan på denne måten være et hjelpemiddel til å forstå sammenhengen mellom sosial ulikhet og sykdomsutvikling.

Metode

Populasjon og datakilder
Fra Kreftregisteret har vi inkludert alle personer som ble diagnostisert med en kreftdiagnose i perioden 1990–2016. Dataene er i hovedsak kjernevariabler fra Kreftregisteret, og inkluderer både informasjon om pasient og svulst. Blant disse dataene inngår variabler som for eksempel kjønn, fødselsmåned og -år, diagnoseår og -måned, bostedsfylke, status og underliggende dødsårsak, svulsttype, topografi, lokalisasjon, basis for diagnosen og stadium ved diagnose.

Fra Statistisk sentralbyrå har vi blant annet fått informasjon om kjønn, fødeland, foreldres og besteforeldres fødeland, dato for immigrasjon, årsak til immigrasjon,
alder ved immigrasjon, utdanning, individuell- og familieinntekt, antall barn og antall familiemedlemmer.

Fra Dødsårsaksregisteret har vi fått informasjon om dødsdato, hoveddødsårsak og underliggende dødsårsaker.

Data fra de tre registrene ble koblet ved hjelp av personnummer. Før utlevering til statistikere og forskere er personnummer fjernet og erstattet med et personspesifikt id-nummer.

Inntekt

Inntekt er oppgitt som 5-års gjennomsnittlig personinntekt i henholdsvis periodene 1995–99, 2000–04, 2005–09 og 2010–15. For personer som ikke var bosatt i Norge i
hele den aktuelle perioden er det gjennomsnittlig personinntekt for de årene vedkommende var bosatt som er oppgitt. Inntekt er videre kategorisert i tre kategorier; lav, middels og høy. Lav inntekt betyr at man hadde en gjennomsnittlig personinntekt som var blant de 20 % laveste. Høy inntekt betyr at man var i gruppen med de 20 % høyeste inntektene. De gjenværende ble kategorisert som middels inntekt. Denne 3-delte inntektsvariabelen ble laget for hver 5-årig aldersgruppe, for hvert år og separat for kvinner og menn. På den måten tar man høyde for at det er inntektsforskjeller mellom aldersgrupper og kjønn.

Utdanning
Utdanning er oppgitt som høyeste oppnådde utdanning i årene 1989, 1990, 1991, 1995, 1999, 2000, 2005, 2010 og 2015. Utdanning ble kategorisert i tre kategorier basert på den til enhver tid høyest fullførte utdanningen; grunnskole, videregående og høyskole/universitet. Denne tredelte inntektsvariabelen ble laget for hver 5-årig aldersgruppe, for hvert år og separat for kvinner og menn. På den måten tar man høyde for at utdanningsnivå varierer mellom aldersgrupper og kjønn.

Les også:

For mer detaljert informasjon om sosial ulikhet og kreft, analyser, metode samt referanser vises til Special issue 2018: Sosial ulikhet, innvandring og kreft (PDF).