Ulike brysttyper gir ulik brystkreftrisiko

Publisert: 13.12.2017

Ny kunnskap har befestet at såkalt mammografisk tetthet er en viktig faktor innen brystdiagnostikk.

Mammografisk tetthet er et begrep som sier noe om kjertelvevet i et bryst. Kjertelvevet fremstilles som ulike gråtoner på mammografibildene. Områder med tett kjertelvev fremstilles som hvite eller lysegrå på mammogrammer, mens fettvevet fremstår som svart eller mørkegrått. (Se bilde økende grad av tetthet fra A til D, der A er mest fettrikt, og D har tettest kjertelvev)

Bilde: The Radiology assistant, Mammography - Breast Imaging Lexicon

Utfordringen er at svulster i brystet også kan være hvite eller lyse på bildene, slik at når kjertelvevet er tett, så kan svulsten bli skjult, og muligheten for å oppdage en svulst kan reduseres.

Det er i tillegg nå også slått fast at kvinner med svært høy mammografisk tetthet har betydelig høyere risiko for å utvikle brystkreft enn kvinner med lav tetthet.

Det er ikke mulig å kjenne utenpå om brystene har tett kjertelvev eller om de er fettrike, og tetthet har heller ingen sammenheng med brystets størrelse.

En fersk doktorgradsavhandling fra lege og stipendiat Nataliia Moshina fra Mammografiprogrammet og Kreftregisteret forsøker å undersøke hva slags rolle mammografisk tetthet har i et populasjonsbasert screeningprogram som Mammografiprogrammet, og om programmet bør endres som følge av den økte kunnskapen om tetthet.

- Det er mye som taler for at screening for brystkreft på sikt kan bli bedre når vi tar hensyn til mammografisk tetthet – men dessverre mangler vi fortsatt noen viktige kunnskapsbrikker. Vi har for eksempel fortsatt ikke noen god, objektiv måte å måle tetthet på. Her trengs det et godt, standardisert verktøy før det vil være effektivt og sikkert nok å skille kvinner på bakgrunn av tettheten i brystet, sier stipendiat Nataliia Moshina.

Nataliia Moshina på dagen for disputasen. Foto: Tone Rise, Hold Pusten

Nødvendig med kunnskap om mammografisk tetthet hos «alle» kvinner

I den senere tid har det nemlig blitt diskutert om kvinner med mammografisk tette bryster bør tilbys hyppigere screening eller andre screeningmetoder i tillegg til mammografi. Dette kalles stratifisert screening.

Hittil har kunnskapen om mammografisk tetthet i all hovedsak vært knyttet til kvinner som allerede har fått påvist brystkreft. Derfor har det vært et stort behov for å få mer kunnskap om mammografisk tetthet blant kvinner generelt, det vil si blant friske kvinner som deltar i screeningprogrammet, for å undersøke om mammografisk tetthet kan brukes for å stratifisere Mammografiprogrammet i den hensikt å forbedre programmet.

Målet med Moshinas doktorgradsprosjektet var å innhente slik kunnskap blant kvinner som deltok i Mammografiprogrammet i perioden 1996-2015.

Prosjektet ble utført ved Kreftregisteret med støtte fra Extrastiftelsen. Professor Solveig Hofvind, som også jobber ved Kreftregisteret som leder av Mammografiprogrammet, var hovedveileder for Moshina.

- Tiden er fortsatt ikke moden

Moshinas forskning viser at mammografisk tetthet er en viktig faktor å ta hensyn til i screening fordi svulstene som ble oppdaget hos kvinnene med tette bryst hadde større gjennomsnittlig svulstdiameter, og en større andel av disse kvinnene hadde spredning til lymfeknuter i armhulen sammenlignet med kvinner med fettrike bryst.

Svulstdiameter og spredning til lymfeknuter er begge faktorer som har stor betydning for prognose. Men, forskningen viser også at kun 5% av de screenede kvinnene ble vurdert til å ha mammografisk tette bryst.

Til tross for at gradsarbeidet har gitt mye ny og viktig kunnskap, konkluderer Moshina i sin avhandling med at tiden foreløpig ikke er inne for å tilby kvinner med mammografisk tette bryst hyppigere undersøkelser eller andre screeningmetoder i tillegg til mammografi.

- Det er flere årsaker til dette, men noe av det viktigste er at målemetodene for å skille mellom de med høy eller lav mammografisk tetthet fortsatt ikke er gode nok, sier Moshina.

Metoden som brukes per i dag, er basert på at røntgenlegen som vurderer mammografibildene, visuelt anslår hvor stor andel kjertelvevet utgjør av brystet.

Dette er en subjektiv målemetode som gir variasjon i resultatene, avhengig av hvem som utfører vurderingen.

Metoden er heller ikke særlig godt egnet i et screeningprogram dersom vurderingen skal gjøres for alle som deltar, ettersom et screeningprogram er helt avhengig av at røntgenlegene kan jobbe raskt og fokusere på å se etter tegn til brystkreft.

- Vi ville utforske bruk av en automatisert, og dermed mer standardisert, målemetode for mammografisk tetthet, i form av en programvare som leser tettheten på mammogrammene. Resultatene våre viser at den automatiserte metoden samsvarer med de subjektive metodene som baseres på at røntgenlegene vurdere bildene, men at heller ikke den automatiserte metoden er uten utfordringer, forklarer Moshina.

Konklusjon i doktorgradsarbeidet er derfor at det er behov for enda mer kunnskap om blant annet målemetoder for mammografisk tetthet før variabelen kan vurderes å brukes til å stratifisere screeningprogrammet i Norge.

Viktig å finne svulstene som dreper

Leder for Mammografiprogrammet, Solveig Hofvind, sier at resultatene fra både Moshina og andres studier indikerer at stratifisert screening høyst sannsynlig bør bygge på flere risikofaktorer enn kun mammografisk tetthet alene.

- Men, Moshinas studier har bidratt med ny kunnskap om tetthet som er nødvendig for å kunne inkludere tetthet som en av flere risikofaktorer ved en vurdering av stratifisert screening for brystkreft, sier Hofvind.

Hun understreker at kostnadseffektiviteten også må vurderes.

- Hva vinner kvinnene ved å screenes oftere og/eller med andre metoder, og hva er ulempene? Det er viktig å finne svulstene som dreper dersom tiltaket skal være kostnadseffektivt, sier hun.

Hofvind er nøktern og mener at det er mye vi fremdeles ikke har nok kunnskap om for å kunne innføre stratifisert screening på bakgrunn av mammografisk tetthet.

Hun understreker at vi allerede i dag har et stratifisert screeningprogram i Norge, ved at vi bare screener aldersgruppen 50-69 år.

- Alder er en veldig sterk risikofaktor for brystkreft. Andre land screener både yngre og eldre kvinner - kanskje det er en bedre ide å starte med en slik utvidelse, til aldersgrupper der det er godt dokumentert at fordelene ved å screene er større enn ulempene, avslutter Hofvind.