Mammografiscreening og effekten på brystkreftdødelighet

En ny fransk studie har skapt debatt og møtt mye motstand, etter funn om at mammografiscreening har liten effekt på brystkreftdødelighet. Kreftregisteret i Norge mener at designet på studien ikke er egnet til trekke de konklusjonene som forskerne gjør.

Nylig publiserte franske forskere en artikkel i British Medical Journal hvor de hevder at reduksjonen i brystkreftdødelighet blant brystkreftrammede kvinner over 50 år i Nederland i all hovedsak skyldes bedret behandling, og at kun 5 prosent kan tillegges effekt av mammografiscreening.

- Vi er enige i at bedret behandling er viktig for den positive utviklingen som vi også ser i Norge, men må samtidig understreke at tidlig diagnostikk gjennom screening er avgjørende, og kan redusere behovet for omfattende behandling med betydelige bivirkninger, sier Solveig Hofvind, som leder det norske Mammografiprogrammet.

Studien av Autier og medforfattere, som er publisert i British Medical Journal 5. desember 2017, benytter data fra det nederlandske screeningprogrammet og brystkreftdødelighet fra verdens helseorganisasjon (WHO) når de analyserer effekten av mammografiscreening på brystkreftdødelighet i Nederland i perioden 1989 og 2012.

Forskerne konkluderer med at kun 5 prosent av reduksjonen de finner i brystkreftdødelighet var knyttet til screening, mens resten av dødelighetsreduksjonen kommer som følge av bedre behandlingsmetoder.

Forskerne mener også at om lag halvparten av brystkrefttilfellene som ble oppdaget var overdiagnostikk.

Uegnet studiedesign

Kreftregisteret anser at metodene og designet som er valgt i for å belyse problemstillingene, er uegnede for å trekke konklusjoner slik forfatterne gjør.

Studien gir derfor ikke gi ny kunnskap om effektene av mammografiscreening. Det økologiske designet som er brukt, benyttes gjerne for å finne nye hypoteser, men er generelt lite egnet til å finne og konkludere om årsakssammenhenger.

Når det gjelder beregningene av overdiagnostikk som er gjort av Autier og medforfattere, anser Kreftregisteret manglende opplysninger om forekomst av brystkreft før oppstart av det nederlandske screeningprogrammet i 1989 som en stor svakhet.

- Kreftregisterets tall fra Norge viser en jevn økning i brystkreft og de fleste andre kreftformer siden 1970, det vil si også før screeningprogrammene startet både i Nederland og Norge. Det er ingen grunn til å tro at en tilsvarende økning ikke har funnet sted i Nederland. Vi kan derfor ikke sikkert si hva forekomsten ville vært, hverken totalt eller etter stadium, hvis screening ikke var implementert. Vi mener derfor at konklusjonen er basert på premisser som sannsynligvis er feil, sier Solveig Hofvind.

Hun sier videre at et annet moment som må vurderes i denne type studier, er hvordan koding og klassifisering av stadium av brystkreft har endret seg over tid.

En fersk artikkel fra Norge av Larsen et al (the Breast, 2018) beskriver hvordan dette har endret seg, og viser hvordan disse endringene har påvirket stadiespesifikk forekomst av brystkreft i Norge. Denne type utvikling og endringer må det også tas høyde for i analyser og vurdering av stadium over tid.

- For Kreftregisteret synes det klart at oppdagelse av saktevoksende eller sovende kreftsvulster, såkalt overdiagnostikk, er en utfordring for mammografiscreeningen, slik det er for alle screeningprogrammer, og også i klinisk virksomhet. Det foregår svært mye forskning innen flere fagfelt, både i Norge og internasjonalt, for å forstå dette bedre. Samtidig er det dessverre slik at vi per i dag ikke har nok kunnskap til å si hvilke svulster som har potensiale til å «våkne opp», når dette eventuelt skjer, og/eller hva som eventuelt kan trigge dette, sier Hofvind.

Informert valg om screening

For kvinnene som er i målgruppen for programmet, vil det derfor være en avveining mellom fordeler og ulemper når de får tilbudet om å delta i mammografiscreening.

På den ene siden er brystkreft en alvorlig og potensielt dødelig sykdom, hvor leveutsiktene kan bedres og behandlingen bli mindre omfattende dersom svulsten oppdages i et tidlig stadium.

På den annen side er det en risiko for at det oppdages brystkreft som kvinnen ellers aldri ville visst noe om og som hun egentlig ikke hadde trengt å få behandling for.

Selv om det å få denne type brystkreft i seg selv tilsier at kvinnen overlever sykdommen og blir frisk igjen, vil trolig både diagnosen og behandlingen oppleves som belastende.

- Det er derfor viktig, og bør være en selvfølge, at kvinnene som er i målgruppen for mammografiscreeningen får kunnskapsbasert og oppdatert informasjon slik at de kan ta et informert valg om deltagelse, sier Hofvind.

Kreftregisteret, som administrerer og kvalitetssikrer Mammografiprogrammet, arbeider kontinuerlig med dette som målsetting. Både informasjonen som sendes kvinnene når de inviteres og nettsidene som understøtter og utdyper informasjonen i brevene, er nylig revidert (2017) og har som mål å gi kvinnene grunnlag til å ta et informert valg om deltakelse, påpeker hun.

 

Hvordan kan manglende individdata spille inn?

Det at forskerne ikke har informasjon om enkeltpersoner i datasettet, betyr for eksempel at de mangler opplysninger om diagnoseår for kvinnene som døde, og derfor ikke vet om kvinnene fikk brystkreftdiagnosen før eller etter programmet startet.

De vet heller ikke om kvinnene var inviterte, eller om de hadde møtt til screening.

Dette er viktige opplysninger - for eksempel viser norske tall at 10 år etter at screeningprogrammet startet, var det kun om lag 50 prosent av de som døde av brystkreft i alderen 50-69 år som hadde vært invitert til programmet.