Hva er det uenighet om?

OBS! Denne artikkelen er eldre enn fem år! Innholdet kan være utdatert

Publisert 27.01.13

Kort sagt kan en si at uenigheten går på hvor stor gevinsten ved mammografiscreening er, og hvor store ulempene er. Gevinsten er først og fremst knyttet til redusert dødelighet, mens økt forekomst (overdiagnostikk) og falske positive screeningresultater betraktes som de største ulempene. Ulikt verktøy (studiedesign) og forskjellig datagrunnlag gjør at resultatene for gevinsten og ulempene varierer veldig i de ulike studiene.

Dersom en vurderer gevinsten ved å bruke den høyeste verdien for dødelighetsreduksjon og den laveste verdien for overdiagnostikk, er det lett å skjønne at utfallet blir forskjellig fra om en bruker laveste verdi av dødelighetsreduksjon og høyeste verdi av overdiagnostikk.

Hvorfor brukes ulike studiedesign, og hvorfor er datagrunnlaget forskjellig?

Valg av studiedesign er et av de viktigste valgene forskerne gjør når en skal gjennomføre en studie. Valget er blant annet avhengig av tilgang til data (samledata eller data på individnivå) og oppfølgingstid.

Norge startet Mammografiprogrammet i 1996. I 2002 var kun halvparten av de som døde av brystkreft inviterte til Mammografiprogrammet. Den andre halvparten hadde fått diagnosen før de ble inviterte. Noen studiedesign tar ikke hensyn til når kvinnen fikk sin brystkreftdiagnose i forhold til invitasjon og oppmøte i screeningprogrammet, mens andre design setter det som et krav. Hvorvidt metoden som brukes tar hensyn til om kvinnen fikk sin diagnose før eller etter invitasjon og oppmøte, er derfor en viktig årsak til at resultatene i de ulike studiene er forskjellige.

Statistikk fra Kreftregisteret viser at mer enn 95% av kvinnene lever 5 år etter sin brystkreftdiagnose og at mer enn 90% lever etter 10 år. Det er derfor viktig å kunne følge kvinnene lenge for å kunne si noe sikkert om dødelighetsreduksjonen.

Fremskyving av diagnosetidspunkt

Et poeng med screening er å fremskyve diagnosetidspunktet. Den økte forekomsten av brystkreft som vi ser etter at man startet å screene, er som forventet. Det forventes at overskuddet av krefttilfeller skal forsvinne eller i alle fall falle drastisk etter at kvinnene ikke lenger blir inviterte – et såkalt kompensatorisk fall. Dersom det til tross for fallet fortsetter å være et overskudd av brystkrefttilfeller, har vi overdiagnostikk. Da er det diagnostisert svulster som ikke ville gitt kvinner plager i løpet av deres levetid dersom de ikke hadde deltatt i screening.

Alle screeningprogrammer har overdiagnostikk, og det er viktig å kunne tallfeste omfanget for å kunne vurdere ulempene og vurdere dem opp mot gevinsten av screeningen.

For å tallfeste overskuddet er vi også her avhengige av å ha informasjon om kvinnene etter at de ikke lenger blir inviterte. Overskuddet må også ses i sammenheng med det antallet brystkrefttilfeller en ville forvente uten screening. Denne forventningen kan være vanskelig å tallfeste, samtidig som ulike forventninger er av stor betydning for det beregnede omfanget. Se faktaboks om overdiagnostikk nedenfor.

Det er viktig at fagfolk får diskutert noen av de problemene som er skissert. Det er styrker og svakheter ved alle analysemetodene som brukes, selv om noen metoder er klart svakere enn andre. Ved å sette fokus på problemene vil en kanskje kunne finne nye løsninger, og etter hvert enes om hvilke metoder som kan betrakte som de beste for å evaluere effekten av mammografiscreening, og hvilke som ikke bør brukes.

 

Fakta om overdiagnostikk

Overdiagnostikk er definert som svulster som ikke ville blitt oppdaget i kvinnens levetid dersom hun ikke hadde blitt invitert eller deltatt i et screeningprogram. I dag finnes det ikke metoder som kan identifisere hvilke svulster dette er.

Det er to hovedårsaker til at svulstene ikke ville blitt oppdaget i løpet av kvinnens levetid. Det kan være at svulsten vokser så sakte at kvinnene ikke ville fått plager av sykdommen i løpet av sin levetid. Den andre årsaken kan være at kvinnen dør av andre sykdommer enn brystkreft eller i en ulykke, før svulsten gir symptomer.

Når mammografiscreening avdekker forstadier til brystkreft (DCIS) og brystkreft, er det ikke mulig å forutse hvor raskt svulsten vil vokse og om den vil spre seg og bli livstruende for kvinnen. Generelt er det slik at jo tidligere en svulst oppdages og behandles, jo bedre er prognosen. Alle kvinner som diagnostiseres med DCIS eller brystkreft i Norge, anbefales behandling etter Norsk brystcancer gruppe sine retningslinjer.

All behandling av DCIS og brystkreft startes på grunnlag av påviste kreftceller i celle-/vevsprøve, og samsvar mellom disse prøvene og funn på mammografi/ultralyd. Problemet er at vi i dag ikke vet nok om svulstenes aggressivitet og veksthastighet til å fraråde kvinnene behandling av sykdommen.

Overdiagnostikk er et epidemiologisk begrep. Det brukes ulike metoder for å beregne omfanget, og de statistiske metodene inkluderer en rekke forutsetninger. Publiserte estimater fra europeiske screeningprogrammer varierer derfor betydelig, fra 0 til 67%, avhengig av hvilken beregningsmetode og forutsetninger som legges til grunn for beregningene.