Internasjonal screeningkonferanse i Oslo
OBS! Denne artikkelen er eldre enn ti år! Innholdet kan være utdatert
Tekst: Kjell Arne Bakke
I en pressemelding fra Sosial- og helsedirektoratet slås det fast at konferansen gir en verdifull mulighet for internasjonale miljøer til å utveksle kunnskap innen folkehelse. Screening kan være et viktig verktøy for å redusere sykelighet og dødelighet av kreft. Det vil bli diskutert flere former for screening, og det vil bli stilt spørsmål om de medisinske og etiske aspektene ved screening som metode.
Oppdatert kunnskap viktig
– Oppdatert kunnskap skal sikre at screeningverktøyet brukes på riktig måte, slik at vi i størst mulig grad unngår de uheldige sidene som masseundersøkelser også kan ha, sier avdelingsdirektør Hans Petter Aarseth i Sosial-og helsedirektoratet.
Han presiserer viktigheten av en mer restriktiv holdning til screeningprogrammer som kan skade istedenfor å hjelpe pasienten til bedre behandling. Fordeler og ulemper knyttet til tidlig diagnostisering, og diskusjon om når og hvordan et screeningprogram bør innføres, vil være sentrale problemstillinger under konferansen.
I Norge har vi implementert to nasjonale screeningprogrammer: Livmorhalskreft-screening og brystkreftscreening.
Behovet for flere screeningprogrammer må dokumenteres
I 2001 ble 2891 tilfeller av prostatakreft diagnostisert i Norge. Samme året døde 1035 av denne sykdommen. Man har ikke anbefalt screening for prostatakreft (PSA-testing) i Norge, siden det ikke er dokumentert effekt med redusert sykelighet eller dødelighet etter screening for prostatakreft ved randomiserte kontrollerte studier.
Når det gjelder screening for tykktarms- og endetarmskreft er det ifølge direktoratet også behov for slike studier før et eventuelt nasjonalt program iverksettes. Nye screeningprogrammer bør kun etableres når effekt på redusert sykelighet og dødelighet er godt dokumentert. I situasjoner hvor slik informasjon ikke finnes ennå, må masseundersøkelsen inngå som en del av kontrollerte kliniske studier, heter det i pressemeldingen fra Sosial- og helsedirektoratet.
Konferansen finner sted på SAS Radisson Hotell, Oslo, i dagene 30. november og -1. desember 2004
Presenterer dagens kunnskap
Faglig ansvarlig for konferansen, overlege Steinar Thoresen ved Kreftregisteret forteller at gjeldende kunnskap om screening vil bli presentert av noen av de fremste internasjonale ekspertene på området, samt av en rekke norske og franske fagfolk.
Nedenfor følger korte oppsummeringer av foredragene:
Hvordan skal vi informere om fordelene og ulempene ved screening?
Ved: Berta Geller, University of Vermont, USA
Kort oppsummering av bakgrunn:
Informasjon er nødvendig før personer kan bestemme seg for om de vil delta i et screeningsprogram eller ikke. Det er en pågående debatt om denne informasjonen bør være nøktern eller overbevisende.
Hovedfokus i presentasjonen:
I dag brukes invitasjonsbrev, brosjyrer og Internett for å kommunisere med kvinner i brystkreftscreening-programmer. Litteraturen foreslår å gi informasjon om fire brede kategorier: Generell informasjon om den spesifikke screeningen, generell informasjon om kreft og fordeler og risiko av screeningstesten. Ved å gi balansert informasjon lettes beslutningsprosessen. Innholdet, mengde informasjon og hvordan denne informasjonen bør gis, er områder som krever mer forskning.
Hovedkonklusjoner:
Når vi kommuniserer med personer som er invitert til screening, må vi være oppmerksomme på hensikten med kommunikasjonen. Slik kan vi velge den beste måten og det beste stedet å formidle budskapet på. Informasjon om både fordelene og ulempene av screening er nødvendig for å kunne gi et informert samtykke til deltakelse.
Anbefalinger for screening i Frankrike.
Ved: Marie-France Chedru, French Ministry of Health and Social Welfare, France
Kort oppsummering av bakgrunn:
I Frankrike er kreft en viktig årsak til tidlig død med 280 000 nye tilfeller hvert år og 150 000 dødsfall årlig. Frankrikes president har bestemt at det skal lages et nasjonalt program for å bekjempe kreft. Dette inkluderer også screening. Mammografiscreening er nå landsdekkende, mens colo-rectal screening foregår som en pilotstudie. Screening mot livmorhalskreft er under planlegging.
Hovedfokus i presentasjonen:
Franske anbefalinger er i tråd med internasjonale retningslinjer. Screeningprogrammene må tilpasses det åpne og frie helsesystem som finnes i Frankrike. De første resultater fra mammografi- og colo-rectal screening vil blir presentert.
Hovedkonklusjon i presentasjonen:
Frankrike erkjenner nødvendigheten av evaluering og kontroll av screening programmene og det nasjonale kreftinsituttet vil bli involvert i dette.
Livmorhalskreft I Frankrike. Opportunistisk screening og lave insidensrater?
Ved: Bergeron Christine, Pathology department, Pasteur-Cerba, Paris, France
Kort oppsummering av bakgrunn:
Screening av livmorhalskreft i Frankrike er opportunistisk. Det eksisterer ikke et nasjonalt register, men det finnes regionale registre i ni administrative distrikter. Epidemiologiske data og estimater av kreftinsidens og mortalitet er tilgjengelig fra Institut de Veille Sanitaire (InVS) på www.invs.sante.fr .
Hovedfokus i presentasjonen:
Livmorhalskreft insidens og mortalitet har hovedsaklig gått ned i Frankrike fra 1978 til 2000. De aldersjusterte insidensrater og mortalitet er estimert henholdsvis til å være 8 og 1.9 i InVS og 9.8 og 3.1 på websidene til IARC. Screeningspopulasjon er 16 millioner kvinner hvor det er tatt 6 millioner prøver av livmorhalsen per år. Dekningsgraden er 60 prosent. Prøvene er i 90 prosent av tilfellene gjort av gynekologer og utført i private laboratorier. Nasjonale retningslinjer fra l´agence nationale d´evaluation et d´accreditation en santé er gitt vedrørende håndteringen av en pasient med en unormal livmorhalsprøve og evaluering av væskebasert cytologi og HPV.
Hovedkonklusjoner:
Livmorhalskreftinsidens og mortalitet er lav. Men selv om insidensen er lav ville en bedre dekning av screeningpopulasjonen senke antall tilfeller ytterligere. Det er vurdert som for tidlig å starte HPV-screening da man trenger en analyse for kostnadseffektivitet i Frankrike først.
Kolorektalscreening. Behov for mer bevis, gjennom for eksempel randomiserte kontrollerte studier, før et nasjonalt program iverksettes?
Ved: Geir Hoff, Kreftregisteret, Norge
Kort oppsummering av bakgrunn:
Per i dag er det tre mulige screeningmetoder: faecal okkult blood (FOBT), fleksibel sigmoidoskopi (FlexSig) og kolonoskopi. Resultater fra randomiserte kontrollerte studier er tilgjengelig kun for den førstnevnte metoden, og forventes i 2006-2012 for FlexSig. Ingen slike studier er lansert for kolonoskopi, med endepunkt redusert mortalitet eller insidens.
Hovedfokus i presentasjonen:
For FOBT er det ikke nødvendig med flere forsøk for å bevise at den reduserer dødelighet ved kolorektalkreft. Det er likevel flere grunner til at vi trinn for trinn bør gjennomføre flere randomiserte kontrollerte studier før et nasjonalt screeningsprogram introduseres. For FlexSig kommer studieresultater, men vi bør ikke sitte og vente på disse før vi setter i gang tilsvarende studier på kolonoskopi-screening.
Hovedkonklusjoner:
Vi har ennå ikke det optimale kolorektalscreening-verktøyet. Derfor bør et nasjonalt screeningsprogram ta ansvar for forskning på kommende screeningmetoder. Land som har råd til å vurdere å innføre et nasjonalt screeningsprogram har også råd til sine egne randomiserte kontrollerte studier.
De nye IARC anbefalingene for HPV- testing/screening
Ved: Matti Hakama, University of Tampere, Finland
WHOs International Agency for Research on Cancer (IARC) har i lengre tid hatt som policy å evaluere hvorvidt kjemiske substanser gir kreft. De siste årene har man evaulert forebyggingspotensialet for kreft med en lignende metode, noe som blant annet har inkludert workshops med eksperter på området. Man har evaluert to kreftformer, hvorav livmorhalskreft var den ene. Resultatene vil bli publisert tidlig i 2005 som en "IARC Handbook".
Arbeidsreglene inkluderer blant annet enighet om graden av bevis som anbefalingene skal vurderes i forhold til. Arbeidsgruppen for screening mot livmorhalskreft skiller mellom to typer bevis. Det sterkeste beviset kommer fra historiske eller prospektive data på effekt basert på insidens og mortalitet. For tiden er slike bevis for livmorhalskreft kun tilgjengelige gjennom observasjonsstudier eller tidstrender i populasjoner. Bevis basert på surrogatmarkører av reduksjon i kreftinsidens ble imidlertid brukt når de ble utledet fra en sammenlikning med tilsvarende data etter screening med en test som den første type bevis har vist at reduserer kreftinsidens.
Evaluering basert på den første type bevis ble uttrykt med ordene "har redusert livmorhalskreftinsidens og -mortalitetsrater". Evaluering basert på den andre type bevis ble uttrykt "kan redusere livmorhalskreftinsidens og -mortalitetsrater".
Konvensjonell cytologi var den eneste testen som hørte til i den første gruppen, og HPV-test var én i den andre gruppen.
Det finnes tilstrekkelig bevis at screening ved konvensjonell cytologi har redusert livmorhalskreft insidens og mortalitetsrater.
Det finnes tilstrekkelig bevis at testing for humant papilomavirus infeksjon som primærscreenings metode kan redusere livmorhalskreft insidens og mortalitetsratene.
Etter som bevisene for HPV-testing var basert på surrogatmarkører var anbefalingen en blanding av folkehelsetiltak og forskning.
Hvis et land ved gjennomgang av tilgjengelig bevis bestemmer seg for å introdusere HPV-testing som en primær screeningsmetode må det tas hensyn til lokale forhold, inkludert om det oppfattes som akseptabelt. Introduksjonen vil bli gjort lettere ved tilgjenglighet av lavkostnad offentlige HPV-tester.
Før implementering må demonstrasjonsprosjekter være gjennomført. Det trengs implementering i stor målestokk for å tilrettelegge for en grundig evaluering over tid.
Hva er"gullstandarden" av vitenskaplig bevis før implementering av et screeningsprogram?
Hvordan skal et screeningsprogram implementeres inn i den nasjonale helsetjenesten?
Matti Hakama, University of Tampere, Finland
Screening er en lang rekke aktiviteter fra definering av målgruppen, til behandling og oppfølging av pasientene som er oppdaget ved screening. Et screeningsprogram inneholder disse elementene og linker dem sammen. De varierer mellom screening for spesifikke cancerlokalisasjoner og definerer forskjellene mellom organisert og opportunistisk screening.
Suksessen av programmet er beregnet ut fra indikatorer på hvordan programmet fungerer og hva resultatene er. Det viktigste elementet i screening er sannsynligvis screeningstesten, og den viktigste indikator for hele programmet er effektiviteten i forhold til mortalitet.
Effektiviteten er måten å beskrive nedgang i mortalitet ved dens reelle anvendelse som offentlig helsepolicy. Den beskriver effekten av rutinescreening i målgruppen og er det endelige folkehelsetiltak av screening. Dette oppnås ved en registrering av målgruppen, en registrering av kreft og screeninginformasjon, og til slutt lenker mellom disse tre datakildene.
Beregning av stor nok effektivitet er nødvendig før man kan anbefale screening som offentlig helsepolicy. Det er avhengig av for eksempel effektivitet, deltakelse og kvaliteten i klinikken. Overvåking og evaluering gjenspeiler en vurdering av effektiviteten av en etablert rutinescreening. Det skal utføres med vitenskapelig grundighet.
Ethvert folkehelsetiltak skal implementeres gradvis. Så lenge et screeningprogram er under utvikling, vil det være uscreenede kontrollgrupper. Det gir en mulighet for evaluering av hele programmet gjennom eksperimentelle prinsipper som inkluderer individ- eller clusterrandomisering.
Anbefalinger for screening i Norge
Ved: Hans Petter Aarseth, Sosial- og helsedirektoratet, Norge
Hovedfokus i presentasjonen:
To nasjonale screeningprogrammer er fullt ut implementert i Norge: livmorhals- og brystkreftscreening. Hele prosessen er beskrevet fra da idéen kom, gjennom politiske beslutninger, finansiering og til implementering. Situasjonen vedrørende prostatakreftscreening er diskutert, så vel som idéer relatert til kontrollerte studier i kolorektal- og lungekreftscreening.
Hovedkonklusjoner:
Screening er gjennomførbart i Norge på grunn av en relativ tilpasset og utdannet befolkning som er lett å nå igjennom etablerte kommunikasjonskanaler. Deltakelse i offentlige screeningprogrammer er høy og screeningseffekten er bra.
For å oppnå og opprettholde dette nivået av deltakelse, er det nødvendig at publikum har tillit til at helsemyndighetenes evalueringsprosedyrer før screeningsprosjekter er igangsatt. Tvil om nytten av screeningsprogrammer for deltakerne og samfunnet må tas tak i og diskuteres.
Nye screeningprogrammer bør etableres kun når dens effekt på redusert morbiditet (sykelighet) og mortalitet (dødelighet) er godt dokumentert, eller de må være en del av kontrollerte kliniske studier.
Burde vi screene for lungekreft?
Jarle Norstein, Kreftregisteret; Norge
Lungekreft er hovedårsaken til kreftdødelighet i Norge og representerer cirka 20 prosent av dødsfallene. Femårsoverlevelse er ni prosent hos menn og 12 prosent hos kvinner. Hvis sykdommen oppdages tidlig nok og pasienter blir operert er femårsoverlevelsen fra 50 til 70 prosent. Screening av røykere og tidligere røykere med spiral-CT kan oppdage flere lungekrefttilfeller på et tidligere stadium, noe som gir mulighet for kurativ kirurgi.
En norsk randomisert studie er foreslått, med randomisering av individer som har identifisert seg selv som røykere i tidligere helseundersøkelser. Disse skal deles i to grupper: En screeningsgruppe som vil bli tilbudt en årlig spiral-CT, og en kontrollgruppe som vil bli observert med tanke på lungekreft og totaloverlevelse. Nødvendig utvalgsstørrelse er kalkulert til cirka 23 000 personer for å kunne oppdage en mortalitetsreduksjon på 20 prosent over syv år. Gjennomførbarheten og mulig bruk av lungekreftscreening med spiral-CT burde testes i en randomisert studie i Norge.
Kost/nytte: Hva bør det endelige målet være?
Ved: Peter Sasieni, Cancer Research UK, Storbritannia
Kort oppsummering og bakgrunn:
Med begrensede budsjetter i alle samfunn må kreftscreening forsvares i henhold til kostnadseffektivitet. Det er økende interesse for å anslå kostnadene av screening, og samtidig se på utfordringene på grunn av den forsinkede gevinsten ved screening, samt nytten av pengebruken. Men det svakeste aspektet i de fleste kostnads-/effektivitetsanalyser av screening er å anslå hovednytteverdien.
Hovedfokus i presentasjonen:
Jeg skal drøfte forskjellige måter å måle hovednytteverdien (det vil si, redusert morbiditet (sykelighet) og mortalitet (dødelighet). Jeg skal også se på flere problemstillinger relatert til forsøk på å sammenlikne et lite antall overveiende positive resultater mot mange med små negative resultater. Svakheten ved å beskrive gjennomsnittsgevinsten per person som er screenet vil også bli diskutert.
Hovedkonklusjoner:
En større innsats er nødvendig for å anslå gevinsten av screening. Å anslå fordelene av kvalitetssikring kan være spesielt vanskelig. Ideelt sett burde effekten av screening bli presentert i forhold til kvalitetsjusterte og tidsfratrukkede leveår, men det er aldri lett.
Screening recommendations: the role of IARC
(Kun på engelsk)
Ved: Paola Pisani, International Agency for research on cancer, France
IARC's mission is to coordinate and conduct research on the causes of human cancer, the mechanisms of carcinogenesis, and to develop scientific strategies for cancer control. Research activity is orientated towards primary prevention through the identification of causes of cancer and the elucidation of cancer determinants. Secondary prevention by early diagnosis and screening of non-symptomatic individuals is a fundamental component of cancer control programmes that have proved effective in reducing mortality from some cancers. A screening programme offered to large groups of the population must however satisfy certain minimal requirements. The test must be acceptable, treatment for early cancer effective and access to facilities of diagnosis and treatment available to all those invited for screening.
The basic measure of the effect of screening is the population mortality rate. Counts of cases, changes in stage distribution and in case fatality are only intermediate endpoints that cannot prove efficacy. The randomised trial is the preferred method of evaluation. However, historically screening procedures have been introduced in populations and have become popular before experimental studies assessed their impact on mortality. Moreover, even when the efficacy of a screening modality has been proven in an experimental setting, there remain many parameters to determine in order to reproduce the positive results in the general population since awareness, motivation and compliance of the population would generally be lower compared with volunteers participating in a trial, and the quality of care, when delivered on large scale, may be sub-optimal. The effectiveness of a screening procedure may therefore be different in different populations.
Effective mass screening programmes now well-established in affluent countries such as cytology for cervix cancer require substantial economic investments that many low-income countries cannot afford. IARC has therefore implemented studies to evaluate and compare the feasibility and efficacy of alternative procedures possibly with a lower impact on mortality, but affordable and sustainable with low resources. Different approaches to early detection and prevention of cervical cancer are being evaluated by IARC in Africa ans Southern Asia. The early detection methods evaluated include visual inspection with acetic acid (VIA) and with magnification (VIAM), visual inspection with Lugol's iodine (VILI), conventional cytology and HPV DNA testing by hybrid capture II. A trial of clinical breast examination (CBE) has been conducted in the urban population of Manila, The Philippines, to assess feasibility and impact on mortality from breast cancer. Some of these studies are still on-going. Advantages and obstacles to the implementation on large scale will be illustrated.
Along with the activities described above IARC will develop research into methods for the short-term evaluation of new techniques that are proposed as screening procedures. Interim evaluations based for example on early endpoints and markers of prognosis to fill the time-lag between the rapid development of new technology and the time required for a proper evaluation.
Optimal infrastruktur for etablering, drift og evaluering av et populasjonsbasert screeningprogram for brystkreft. Erfaringer fra internasjonale nettverk.
Ved: Steinar Thoresen, MD, PhD, Head of Cervical and Breast Cancer Screening Department, The Cancer Registry of Norway, Oslo, Norway
Kort oppsummering av bakgrunn:
Hovedmålet med et organisert screeningprogram for brystkreft er å redusere dødelighet av brystkreft. Et program av høy kvalitet må være i drift over flere år før man ser en reduksjon av kreft i befolkningsstatistikken. I mellomtiden er det avgjørende at tidlige indikatorer på en fremtidig mortalitetsreduksjon blir overvåket.
Hovedfokus i presentasjonen:
Den nordiske og norske modellen vedrørende infrastrukturen i kreftscreening vil bli presentert, inkludert statistikk fra Folkeregisteret, Kreftregisteret, Brystkreftscreeningregisteret og Dødsårsaksregisteret ved Statistisk sentralbyrå. De forskjellige internasjonale nettverk for brystkreftscreening vil bli presentert.
Hovedkonklusjoner:
Suksessen til de nordiske screeningprogrammene for brystkreft, inkludert de svenske forsøkene, er demonstrert igjennom optimal infrastruktur og etablerte nasjonale registre.
Hvorfor ikke screene for prostatakreft?
Ved: Steinar Tretli, Kreftregisteret, Norge
I 2001 ble 2891 prostatakrefttilfeller diagnostisert i Norge. Samme året døde 1035 av denne sykdommen. Screening for prostatakreft er ikke blitt anbefalt, men insidenstrender viser at opportunistisk screening pågår i noen geografiske områder.
Det er grunn til å tro at tidlig oppdagelse av kreft kan være fordelaktig. MEN: Ingen randomiserte studier har belyst effekten av screening for prostatakreft. Som regel utvikler prostatakreft seg langsomt. Gjennomsnittsalder for diagnosen er 75 år, og 75 prosent av pasientene overlever fem år eller lengre.
Den lave sensitivitet og spesifisitet av prostataspesifikt antigen (PSA)-prøven representerer et problem. Videre må man evaluere risikoen for overdiagnose og lengre morbiditet mot de mulige gunstige effektene av PSA-testing. Ingen eksisterende metoder skiller mellom langsomt voksende svulster og de som vokser raskere og har en dårligere prognose. Sammenlikning av insidens- og mortalitetstallene i de nordiske landene viser at det kan stilles spørsmål ved om det er fordelaktig å stille en tidlig diagnose.
Screeninganbefalinger i USA
Stephen Taplin, National Cancer Institute, USA
I USA kommer screeninganbefalinger fra flere hold, som for eksempel American Cancer Society, spesialorganisasjoner som American College of Physicians eller American College of Surgeons og offentlig sponsete grupper som United States Preventive Services Task Force.
Dette foredraget oppsummerer prosessen og anbefalingene fra disse gruppene på screening mot kreft i bryst, kolon, livmorhals og prostata.
De fleste gruppene anbefaler brystkreftscreening med mammografi fra 40-årsalderen, livmorhalskreftscreening med PAP-smear fra tre år etter seksualdebut eller fra 21-årsalderen, og kolonkreftscreening ved bruk av hvilken som helst av de tre metodene FOBT, sigmoidoscopi, colonoscopi fra 50-årsalderen. Det er ingen konsensus for å screene for prostatakreft.
Detaljer om hyppigheten og når man bør avslutte screening varierer etter hvilken krefttype det er snakk om og anbefalingsgruppen.
Digitalt og virtuelt?
Ved: Stephen Taplin, National Cancer Institute, USA
Kort oppsummering av bakgrunn:
Det er behov for nye screeningteknologier. To som virker lovende er magnetisk resonanstomografi (MRT) for brystkreft og computertomografi (CT) for koloncancer.
Hovedfokus i presentasjonen:
Disse to metodene vil bli forklart i korte trekk og de dokumenterte virkninger og fordeler vil bli presentert. Rapportert sesitivitet av MRT ved invasiv brystkreft hos høyrisikokvinner varierer fra 77 til 79 prosent. Spesifisitet i to separate studier er rapportert å være 95 prosent. Begge studiene rapporterer også langt lavere mammografisensitivitet (33-36 prosent) ved en kontemporær eksaminasjon.
Rapportert sensitivitet av CT ved polypper i kolon er 39-75 prosent. Spesifisiteten spenner fra 73 til 93 prosent basert på størrelsen av skaden og diameter på utsnittet.
Hovedkonklusjoner:
Verken bryst MRT eller CT av kolon er anbefalt for rutinemessig screening. Likevel anbefaler noen å bruke MRT i høyrisikopopulasjoner hvor fordelene fremdeles er under kartlegging.