Organisert mammografiscreening og effekt på dødelighet av brystkreft

Forskning.no og Aftenposten.no omtaler artikkelen “Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database” 2. august 2011. De konkluderer med at organisert mammografiscreening ikke reduserer dødeligheten av brystkreft og leserne kan lett forledes til å tro at dette gjelder den offentlige mammografiscreeningen i Norge.

forskning.no og Aftenpostens nettavis omtaler Autier, Baniol, Gavin, og Vatten (1) sin artikkel “Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database” 2. august 2011. Begge nettstedene konkluderer med at organisert mammografiscreening ikke reduserer dødeligheten av brystkreft, og leserne kan lett forledes til å tro at dette gjelder den offentlige mammografiscreeningen i Norge (Mammografiprogrammet).

Tekst: Forsker Solveig Hofvind

I studien til Autier og medarbeidere sammenlignes trender i brystkreftdødelighet i forhold til innføring av organisert mammografiscreening. Dødeligheten i tre europeiske naboland blir sammenlignet, blant annet Norge versus Sverige. Artikkelens hypotese var at en dødelighetsreduksjon skulle være fremtredende tidligere i Sverige enn i Norge fordi Sverige startet organisert mammografiscreening 10-12 års tid før Norge. I perioden 1989-2006 falt brystkreftdødeligheten med 16% i Sverige som innførte mammografiscreening for kvinner i alderen 40-74 år i perioden 1989-1997, mens reduksjonen var 24% i Norge, som innførte mammografiscreening for kvinner i alderen 50-69 år i perioden 1996-2005.  Risikofaktorer og behandlingstilbud ble analysert og betraktet som like i de to landene. Forfatterne konkluderer med at innføring av organisert mammografiscreening ikke er av vesentlig betydning for den reduserte dødeligheten.

Funnene i studien var derfor ikke som forventet: Dødelighetsreduksjonen var lavere i Sverige enn i Norge i studieperioden. I Sverige ble organisert mammografiscreening innført over svært lang tid. De første län startet sine randomiserte studier allerede på 70-tallet og effekten av disse er dokumentert i flere vitenskapelige publikasjoner. Det betyr at dødelighetsratene var høyere før de startet de randomiserte studiene enn ved oppstart av den organiserte screening ti år senere. Dette bidrar trolig til at dødelighetsreduksjonen fremstår som mindre blant de svenske kvinnene. Flere län i Sverige stanset tilbudet i kortere eller lengre perioder for de startet opp igjen. Denne usystematiske gjennomføringen kan bidra til at det markerte knekkpunktet i dødelighetsraten ikke blir synlig i denne typen analyser.

I den aktuelle studien til Autier og medarbeidere brukes befolkningsdata. Slike data er egnet til å analysere generelle forandringer i forekomst og dødelighet av kreft over tid, men ikke til å finne årsakssammenhenger. Svakheten ved slike typer studier (økologiske studier) er godt dokumentert, likeledes er det velkjent at denne typen analyser kan gi gale resultater. I en dansk studie ble dette vist i detalj (2). Der så det ut til å være veldig liten gevinst av organisert mammografiscreening når man brukte denne typen befolkningsdata. Men, ved bruk av individdata fra den samme populasjonen fant man derimot at mammografiscreening medførte en betydelig reduksjon i dødeligheten. For å få valide resultater er det derfor helt nødvendig å bruke individdata som blant annet tar hensyn til om kvinnene har vært inviterte og deltatt i organisert screening.

Det synes urealistisk å forvente at den aktuelle studien av Autier og medarbeidere skulle avsløre en dødelighetsreduksjon som følge av innføring av Mammografiprogrammet i Norge. De fleste kvinnene med brystkreft som er inkludert i studien har fått sin diagnose lenge før screeningen startet i de ulike fylkene i Norge. Uoffisielle tall fra Kreftregisteret viser at om lag 40% av kvinnene som døde av brystkreft i 1991-95 hadde fått sin diagnose mer enn fem år tidligere. Dette var primært kvinner som hadde klinisk detektert kreft. En av screeningens målsettinger er å øke andelen kvinner som lever mer enn fem år etter diagnose. En nylig publisert studie fra Sverige viser at 15 år eller lenger oppfølgingstid er nødvendig for å vise maksimal effekt av organisert mammografiscreening (3).

Det norske mammografiprogrammet er ennå ikke evaluert i forhold til effekt på dødelighet. Eksterne forskningsgrupper vil foreta denne evalueringen så snart individdata foreligger. Planlagt oppstart av evalueringen er 1/1-2012. 

Referanser:

1. Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 2011 Jul 28;343:d4411. doi: 10.1136/bmj.d4411.
2. Olsen AH, Njor SH, Lynge E. Estimating the benefits of mammography screening: the impact of study design. Epidemiology. 2007 Jul;18(4):487-92
3.  Tabár L, Vitak B, Chen TH, Yen AM, Cohen A, Tot T, Chiu SY, Chen SL, Fann JC, Rosell J, Fohlin H, Smith RA, Duffy SW. Swedish Two-County Trial: Impact of Mammographic Screening on Breast Cancer Mortality during 3 Decades. Radiology. 2011 Jun 28. [Epub ahead of print]