HPV-evalueringen – så rettferdig som mulig

Evalueringen av HPV testing i sekundærscreening ved hjelp av data fra Kreftregisteret har konkludert med at den norske testen PreTect HPV-Proofer (produsert av firmaet NorChip AS) er for lite sensitiv. Dette er i tråd med internasjonale undersøkelser, og var derfor som forventet.

Firmaet NorChip ved dets direktør Geir Morland er lite fornøyd med at man ikke har innført noen ”spesialløsning” for at deres test skulle komme bedre ut i Kreftregisterets evaluering. For ordens skyld: Det er helt galt som det blir hevdet i debattinnlegget fra Morland i Dagens Medisin 21.12.11, at Kreftregisteret har hemmeligholdt informasjon eller at Kreftregisteret har prøvd å føre statsråden eller andre bak lyset. Kreftregisterets motivasjon er å finne de beste løsningene for kvinnene i livmorhalsprogrammet.

Når spørsmål kommer opp, har evalueringskomiteen sammen med Kreftregisterets direktør prøvd å besvare dem. Ikke noe av det vi har sagt nå eller i vårt forrige innlegg motsier evalueringen, tvert i mot gir det tilleggsinformasjon som styrker konklusjonene.

Kreftregisterets evaluering har lagt vekt på at alle tester skal behandles likt, og har ikke gitt noen tester fortrinn fremfor andre.  Det at DNA-testene har fått et fortrinn, slik Morland hevder, er ikke riktig. Vi er heller ikke enig i beskrivelsen verken av tabeller, figurer eller signifikans som Morland gir i sitt innlegg.

 

Vil at negative skal telle som positive
Vi er blitt spurt hvorfor Kreftregisterets evaluering ikke bruker NorChip sitt flytskjema i tillegg til det offisielle. I korthet medfører NorChips flytskjema eller «flytskjemaønske» at man kaller inn kvinner til en ekstra undersøkelse og cytologisk prøve 6 eller 12 mnd etter en negativ HPV-test.

Dette har aldri vært noen offisiell algoritme. I evalueringen har vi telt alle som testet positivt på selve HPV-testen som positive. NorChip ønsker nå at for deres test skal man også telle som ”positive” de som i realiteten testet negativt på NorChip sin HPV-test, men som hadde en positiv celleprøve en tid senere.

 

”Spesialfordel”
Kreftregisteret er blitt anmodet om å gi denne «spesialfordelen» kun til PreTect HPV-Proofer og ikke til de andre HPV-testene. Dette synes vi er urimelig. I tillegg byr det på en del epidemiologiske metodeproblemer som vi tidligere har beskrevet.

Utfordringen er at sykdom også ofte diagnostiseres etter en celleprøve. Selv om noen kvinner går til legen sin etter en negativ HPV-test fordi legen følger NorChip sin anbefaling, så vil andre kvinner gå til legen sin fordi de nå har fått symptomer. NorChip vil at vi skal telle alle disse kvinnene som «positive» der sykdom påvises i en påfølgende celleprøve. Dette blir ikke riktig.

 

Et illustrerende eksempel
La oss ta et eksempel. En kvinne får tatt en celleprøve i januar. Den viser celleforandringer, og hun kommer da, i tråd med det offisielle flytskjemaet, tilbake i juli til en HPV-test og ny celleprøve. Celleprøven viser gjentatte celleforandringer (ASCUS eller LSIL), men HPV-testen er negativ.  I følge den offisielle algoritmen skal kvinnen nå tilbake til screeningen.

La oss nå si at kvinnen faktisk på det stadiet har en tidlig kreftsykdom som er oversett.  I løpet av høsten utvikler hun symptomer. Når hun så kommer til legen sin i oktober har kreften vokst og spredt seg. Slik Kreftregisteret har vurdert testene, er det da slik at dersom denne kvinnen nå har CIN2 eller alvorligere forandringer, så vil denne kvinnen være en av de som HPV-testen overså.

Det foreligger en falsk negativ HPV-test. Dette vil trekke sensitiviteten på HPV-testen ned. NorChip har foreslått at man skal telle henne som positiv for deres test.  Dette kan man selvsagt ikke gjøre for noen av HPV-testene, det vil jo gi et falskt inntrykk av hvor god HPV-testen er.  Dette tilfellet er ikke et suksesseksempel for den HPV-testen som ble brukt, dette var en falskt negativ HPV-test, og for kvinnen er dette en ren tragedie.

 

Ekstra celleprøve kompenserer ikke for svakheten
Dersom man nå ignorerer det faktum at HPV-testen ble innført for å slippe den tredje celleprøven, og bestemmer seg for at man gjerne vil ta den ekstra utgiften det er for kvinnen og samfunnet å be henne komme inn igjen til en ekstra celleprøve etter en negativ HPV-test, så kan man regne på hvilken effekt det vil ha.

Det gjorde vi i vårt forrige innlegg, og brukte da en teoretisk sensitivitet for cytologien.  Vi viste da at en ekstra cytologisk prøve aldri kan kompensere for den dårligere sensitiviteten til PreTect HPV-Proofer.

 

Kan ikke bekrefte NorChips resultater presentert i høst
Morland henviser til en analyse som NorChip har utført på data fra Kreftregisteret (utlevert i januar) og som ble presentert i høst av en OUS-patolog på en konferanse i Berlin.  I et oppslag i DM 2. januar (”Hevder HPV-test er kostnadseffektiv”) henvises det også til denne analysen.

I denne analysen finner NorChip at deres egen test angivelig har en sensitivitet på over 98 prosent.  Hvordan utregningene er gjort er ikke beskrevet.  Kreftregisteret har utlevert dette datasettet til NorChip, og kan ikke bekrefte disse resultatene.

Derimot gir våre egne preliminære beregninger på dette datasettet resultater som stemmer godt overens med det som kommer fram i den offisielle evalueringen, hvor sensitiviteten på NorChip sin test ligger 16-20 prosent under DNA-testene.  Det er slik vi ser det ikke mulig å få en sensitivitet på over 90 prosent for PreTect HPV-Proofer ved å supplere testen med en ekstra celleprøve i algoritmen.

 

Så rettferdig som mulig
Vi står derfor fast på at evalueringen er utført så rettferdig som mulig for alle testene. Ingen tester har fått noen særbehandling. Resultatene er i tråd med resultatene fra internasjonale studier, og derfor ikke noen overraskelse.