Kreftregisteret anbefaler hjemmetest i Livmorhalsprogrammet

I tillegg til de som ikke har sjekket seg på mange år, kan også andre grupper som av ulike grunner vegrer seg for å ta prøve hos lege være aktuelle.

Det er blant anbefalingene og innspillene Kreftregisteret nå gir til Helsedirektoratet og Helsedepartementet.

- Vi anbefaler at en del grupper av kvinner bør få mulighet til å ta livmorhalsprøve hjemme. Med så gode resultater som studier og våre kostnadsberegninger viser, vil det være direkte uetisk å ikke innføre løsninger for hjemmetest, sier leder av Livmorhalsprogrammet, Ameli Tropé.

Effektiv forebygging av livmorhalskreft fordrer at kvinner deltar i Livmorhalsprogrammet som anbefalt.

Da Kreftregisteret gjorde beregningene lå deltakelsen rundt 71 prosent, men som følge av pandemien viser det seg nå at oppmøtet har sunket til 69 prosent. Anbefalt deltakelse er minimum 80 prosent, ifølge internasjonale retningslinjer.

Over halvparten av livmorhalskrefttilfellene diagnostisert i Norge er blant kvinner som ikke har tatt livmorhalsprøver som anbefalt.

I tillegg får de som aldri eller sjelden screener seg oftere påvist livmorhalskreft i et høyere stadium enn de som screener seg som anbefalt.

En ny norsk studie, som Kreftforeningen har finansiert, viser at tilbud om hjemmetest til denne gruppen avdekker et betydelig antall forstadier til kreft og kreft som ikke ville blitt avdekket ved ordinær påminnelse om å ta screeningprøve hos lege.

- Både internasjonale og norske studier har vist at man på en kostnadseffektiv måte kan oppnå en betydelig forbedret deltakelse i screeningprogrammet blant kvinner dersom de får tilbud om å ta prøven hjemme, sier Tropé.

Hun understreker at risikoen for både kreft og alvorlige celleforandringer er høyere blant kvinner som over lang tid har latt være å sjekke seg.

Kreftforeningen etterlyser hjemmetest

Generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross i Kreftforeningen mener at hjemmetest er et nødvendig steg for å eliminere livmorhalskreft i Norge.

- Forskningen slår fast at det er betydelige gevinster ved å tilby hjemmetesting til kvinner. Å gjøre det så enkelt og effektivt å sjekke seg som mulig, er spesielt viktig nå som vi ser at færre har oppsøkt fastlegen som en konsekvens av koronapandemien. Det kan i verste fall føre til at flere krefttilfeller blir oppdaget for sent. Vi forventer at Bent Høie kjenner sin besøkelsestid og finner midler til implementering så raskt som overhodet mulig, sier Stenstadvold Ross.

Det er mange årsaker til at noen kvinner ikke sjekker seg, noe som også er kartlagt gjennom studier, men ingen god nok grunn til å ikke forebygge livmorhalskreft, understreker Stenstadvold Ross.

- Tidsklemma, barn og forpliktelser, glemskhet, avstand til fastlegen, noen forstår ikke viktigheten, mens andre er bekymret og redde. Mange synes også at det er kleint å sjekke seg, og ekstra pinlig å gjøre det hos fastlegen enn hos gynekolog, sier hun.

Stenstadvold Ross og viser til gode resultater i Danmark og Nederland, der hjemmetest allerede er del av de organiserte programmene.

- En test som utføres hjemme vil være enkel og trygg å gjennomføre for absolutt alle, understreker hun.

Helsedirektoratet har bedt Kreftregisteret om å utrede hjemmetest som et tiltak for å øke deltakelsen i Livmorhalsprogrammet blant kvinner som ikke har møtt til screening på mer enn ti år.

Forslaget skulle også inkludere bruk av hjemmetest for kvinner som ikke har tatt livmorhalsprøve på grunn av covid-19 pandemien, og eventuelle andre grupper.

Utredningen fra Kreftregisteret skisserer konkrete løsninger for hvordan hjemmetest kan innføres i Livmorhalsprogrammet, og beregner også kostnadene ved investeringen.

Anbefaler tilbud om hjemmetest til tre grupper

Kreftregisterets anbefalte strategi er å gi tilbud om hjemmetest til tre grupper.

• Den første gruppen er kvinner med betydelig økt risiko for alvorlige celleforandringer i livmorhalsen på grunn av manglende deltakelse over lengre tid. Spesifikt anbefales det at kvinner uten registrert livmorhalsprøve i løpet av ti år eller mer får hjemmetest tilsendt i posten (opt-out).
• Den andre gruppen er kvinner uten registrert livmorhalsprøve de siste åtte eller ni år, denne gruppen anbefales å få mulighet til å bestille hjemmetest (opt-in).
• Den siste gruppen er kvinner som av fysiske eller psykiske årsaker vegrer seg for å ta en livmorhalsprøve hos legen. Det planlegges at disse kvinnene får tilbud om hjemmetest via lege.

Screening under covid-19-pandemien

- Hjemmetesting er enda mer aktuelt nå på grunn av covid-19 pandemien, sier Tropé.

Normalt registrerer Livmorhalsprogrammet cirka 450 000 prøver per år. Grove estimater viser at det ble registrert 50 000 færre livmorhalsprøver enn forventet i 2020.

- Vi endte opp med et lavt oppmøte i 2020, og det er ekstra leit fordi antallet prøver så så veldig lovende ut i januar og februar i 2020, sier Tropé.

Da samfunnet stengte i mars, stupte også antall livmorhalsprøver. Utover høsten tok det seg imildertid opp igjen, og mange fikk tatt prøven sin mens smittetrykket var lavere.

En ny smittebølge av covid-19 i november 2020, som førte til en ny sosial nedstenging av samfunnet i Oslo-regionen i januar 2021, ser ut til å ha påvirket antall registrerte prøver i i vinter, men her er ikke den fullstendige oversikten klar ennå.

- Hjemmetest er kostnadseffektivt

Hjemmetest i seg selv er et mer kostnadseffektivt alternativ enn legetatt prøve, ettersom helsepersonell ikke involveres i selve prøvetakingen.

De helseøkonomiske modellene inkludert i rapporten viser at tilbud om hjemmetest gir en helsegevinst ved at andelen kvinner som deltar i screeningprogrammet vil øke, og dermed reduseres deres livstidsrisiko for å utvikle livmorhalskreft.

Økt deltakelse vil imidlertid medføre en økt kostnad for screeningvirksomheten, men for samfunnet som en helhet vil det være lønnsomt.

- Dette tilbudet vil være gunstig både på individuelt og samfunnsmessige nivå, fordi vi kommer til å avdekke flere forstadier, slik færre kvinner må oppleve å få en kreftdiagnose, og må gå igjennom behandling for livmorhalskreft, understreker Tropé.

Klikk for større bilde

Kvinner som rammes av livmorhalskreft får økte kvalitetsjusterte leveår (på engelsk: quality-adjusted life years -QALYs).

I Kreftregisterets forenklede, modell-baserte analyse ble det estimert at opt-out hjemmetesting, sammenlignet med påminnelsesbrev, kan gi mer enn 1365 ekstra (diskontert) QALYs blant de 217 000 kvinnene som kvalifiserer til hjemmetest i løpet av fem år. Dette er langt flere QALYs enn de 155 som behøves for at tilbudet skal være kostnadseffektivt, gitt at myndighetenes betalingsvillighet for et ekstra leveår er 385 000 kroner.

Samlet viser også beregningsmodellene som er gjennomført, at kostnaden per tilfelle av alvorlige celleforandringer som oppdages, er lavere ved hjemmetest sammenlignet med vanlig påminnelse og prøvetaking hos lege. Det er likevel en del oppstartskostnader ved hjemmetest og mange nye rutiner som må implementeres.

Kreftregisteret anbefaler derfor å starte med en begrenset gruppe kvinner, og valget har falt på kvinner uten livmorhalsprøve de siste ti år.

Det har allerede blitt utført en pilotstudie for denne gruppen, som denne rapporten baserer seg på.

Prosjektets kostnader beløper seg til 59,2 mill. kroner over en syv-års periode, med hovedandelen av kostnadene de første tre årene.

Kostnadene i det første året er estimert til 9,3 mill. kroner.

Forslag og vurderinger rundt løsninger

Valg av hjemmetest

Hjemmetesten må oppfylle flere krav: Den må være enkel å ta, smertefri med minimum ubehag etter prøvetaking. I tillegg må den være brukervennlig, med liten fare for prøvetakingsfeil.

Samtidig må testen ha en høy klinisk validitet, noe som innebærer at kvinnen med et positivt testresultat faktisk har en høy risiko for alvorlige celleforandringer. Ved negativt testresultat må kvinnen trygt kunne anbefales retur til normalt screeningsintervall.

Hjemmetesten som velges må være validert med tanke på holdbarhet, siden det kan ta tid mellom tidspunkt for prøvetaking, og tidspunkt før laboratoriet mottar hjemmetesten til analyse.

Hjemmetesten må i størst mulig grad være egnet for automatisert analyse på laboratoriet.

Valg av ett eller flere laboratorier

Hjemmetestene må analyseres av et laboratorium med molekylær-biologisk kompetanse. I første omgang er det HPV-deteksjon som er aktuell analyse for hjemmetestene, men laboratoriet må også kunne utføre andre aktuelle triage-analyser som utvidet genotyping og metylering. Spesifikke krav og kriterier til laboratoriet(ene) må derfor utarbeides.

Per desember 2020 er det planlagt at ni laboratorier skal utføre generell HPV-testing relatert til livmorhalsscreening.

Et aktuelt spørsmål er om også analyse av hjemmetestene skal utføres på alle disse laboratoriene, eller begrenses til ett eller et mindre antall laboratorier.

En overordnet strategisk analyse er utført og indikerer at ett laboratorium er mest hensiktsmessig ved implementeringen av hjemmetest.

Erfaring fra Tarmscreeningprogrammet gir indikasjoner på at det er mest hensiktsmessig å begynne med ett laboratorium, da det er krevende kommunikasjon og logistiske prosesser som må etableres.

Ved utvidelse av tilbudet om hjemmetest til å inkludere flere kvinner enn det som er beskrevet som anbefalte strategier, må det vurderes om det er gunstig at flere laboratorier får ansvar for analysene. Nye laboratorier vil da kunne kopiere kommunikasjon, logistikk og analyseprotokoller fra pilot-laboratoriet.

Valg av analysemetode

På laboratoriet blir livmorhalsprøven testet for tilstedeværelse av DNA fra HPV. I Norge brukes i hovedsak to tester til HPV DNA testing; Onclarity HPV (BD) og Cobas4800/Cobas6800 (Roche).

Evaluering av disse to testene for analyse av hjemmetester forventes å være ferdig utført av produsentene i løpet av andre og tredje kvartal 2021.

En beslutning om valg av analyseplattform vil ikke kunne tas før valideringen er offentliggjort.

Det anbefales at det gjøres en vurdering om celleoverskuddsmaterialet skal biobankes for bruk i kvalitetssikring og eventuelle forskningsprosjekter i fremtiden, og i tilfelle hvordan.

Elektronisk kommunikasjon og logistikk

For å kunne implementere hjemmetesting, som del av Livmorhalsprogrammet, kreves det nye løsninger innen elektronisk kommunikasjon (IKT) og logistikk. Under følger en kort beskrivelse av hva prosjektgruppen foreslår for å kunne tilby hjemmetesting på en trygg måte.

For å realisere de anbefalte strategiene vil man måtte sette opp sikker kommunikasjon mellom Livmorhalsprogrammet/Kreftregisteret og kvinnen, fastleger, spesialisthelsetjeneste, laboratorium og logistikkpartner.

Elektronisk kommunikasjon med fastleger og spesialisthelsetjenesten er ønskelig, fordi kommunikasjon via vanlig brev og/eller telefon er arbeidskrevende og kan ikke automatiseres i like høy grad som elektronisk kommunikasjon.

Dagens Livmorhalsprogram er 25 år gammelt, og dette vil kreve at det etableres nye IKT-løsninger hos Kreftregisteret.

I tillegg foreslås det at det utføres nødvendige tilpasninger hos Norsk Helsenett for å utvikle og drifte Helsenorge.no til hjemmetest-løsning.

Det nye nasjonale Tarmscreeningprogrammet, som planlegger oppstart i november 2021, vil benytte plattformen Helsenorge.no til å kommunisere med innbyggerne. Det ville være gunstig for et eventuelt hjemmetestprosjekt i Livmorhalsprogrammet å benytte seg av en tilsvarende (tilpasset) løsning.

Andre løsninger er ikke blitt vurdert, ettersom Helsenorge.no er det offentlige nettstedet for innbyggerne i Norge. Tarmscreeningprogrammet er i ferd med å utvikle selvbetjeningsløsninger på plattformen som til dels vil kunne gjenbrukes av Livmorhalsprogrammet.

Prøvesvarene fra hjemmetestene vil bli rapportert som i dag fra laboratoriet til Kreftregisteret. Kreftregisteret må videreformidle resultatet til fastlegen eller spesialisthelsetjenesten avhengig av alvorlighetsgraden av prøveresultatet.

Kreftregisteret har per i dag kun mulighet å sende fysiske brev til leger og spesialisthelsetjenesten. For elektronisk kommunikasjon mellom Kreftregisteret og spesialisthelsetjenesten vil man sannsynligvis kunne benytte allerede eksisterende standard «henvisningsmeldinger» som er utarbeidet av Norsk Helsenett.

Kommunikasjon med fastleger er mer komplekst og må utredes nærmere.