Fortsatt sykehus med for få operasjoner

– Sentraliseringen av kreftkirurgien er både et faglig og politisk mål, og sammenlignet med for 10-12 år siden, så er det i dag langt flere kreftpasienter som blir operert på sykehus med solide og rutinerte fagmiljøer, sier Liv Marit Dørum, fagansvarlig for Kreftregisterets kvalitetsregistre.

Nå har imidlertid utviklingen stoppet opp, og i løpet av de siste årene har ikke andelen pasienter som blir operert på slike sykehus endret seg.

– For et par år siden gjorde vi opp status for sentraliseringen, og da ble vi imponerte over hvor langt utviklingen hadde kommet i løpet av få år, men så har det ikke skjedd noe etter det. Vi ser at det fortsatt er sykehus som velger å operere kreftpasienter, selv om pasientgrunnlaget er lite, og dermed tilsier at de ikke bør planlegge slike operasjoner, sier Dørum.

Utviklingen har stoppet på at rundt 94-95 prosent blir operert på sykehus med anbefalt volum.

– Andelen er høy, men samlet er det da likevel en god del pasienter som blir operert ved sykehus som ikke når krav til volum. Til sammen gjelder det for eksempel over 400 pasienter med kreft i bryst, tarm eller lunge, sier Dørum.

Se årsrapporter for alle kvalitetregistrene på kreftområdet

Faglig ønsket utvikling

Sentralisering av kreftkirurgi er altså en ønsket utvikling, både fra fagmiljøene og fra politisk hold.

Bakgrunnen er at denne type kirurgi ofte er kompleks, krever høy grad av tverrfaglighet, erfaring og rutine, og de som gjennomfører operasjonene bør ha et solid faglig fellesskap å spille på.

– At kreftpasienter skal få behandling ved et høy-spesialisert sykehus med rutinert personell er ikke omdiskutert, hverken i fagmiljøene, i pasientorganisasjonene eller politisk – så det er ikke godt å si hvorfor denne sentraliseringen ennå ikke har kommet helt i mål. Vi oppfatter likevel at dette er noe fagmiljøene er bevisste på, og kanskje vil de nå legge enda større vekt på å få også den siste andelen med pasienter over i høyvolum-sykehus, sier direktør i Kreftregisteret, Giske Ursin.

Ulike krav til ulike kreftformer

Hva som skal til for å oppfylle krav og anbefalinger til volum varierer fra kreftform til kreftform, avhengig av hvor mange pasienter som typisk får sykdommen hvert år.

For de fleste kreftformene ligger det tydelige krav i handlingsplanene for behandlingen. Unntaket er tykktarmskreft, der fagmiljøet så langt bare har anbefalinger, men foreløpig ikke har samlet seg om klare krav.

Anbefalingen her er 30 operasjoner per år. For brystkreft er det krav om 100 operasjoner i året per sykehus, og ønske om minst 150, mens sykehusene som opererer prostatakreft og lungekreft skal gjøre det henholdsvis minst 50 og 40 ganger hvert år.

I internasjonal sammenheng er disse kravene forholdsvis lave – men de er satt delvis på bakgrunn av tilfanget av pasienter og den krevende geografien her til lands.

For både brystkreft og tykktarmskreft er det fem sykehus som hvert år opererer færre pasienter enn anbefalt – og dette har ikke endret seg siden 2017.

Dørum understreker at det i enkelttilfeller kan skje at kreftpasienter av ulike årsaker må opereres ved sykehus som ikke vanligvis planlegger denne type operasjoner – for eksempel dersom det oppstår en akutt situasjon, eller hvis pasienten sannsynligvis er for syk til å tåle reisen til et annet sykehus.

– Vi ser noen tilfeller der sykehus har én operasjon i løpet av et år – og i disse tilfellene dreier det seg nok som regel ikke om planlagte inngrep, forklarer Dørum.

Status for sentralisering for de største kreftformene

Prostatakreft er sentralisert.
Krav til årlig operasjonsvolum: 50 operasjoner
Antall sykehus som opererer prostatakreft: 13
Antall sykehus som når krav til volum: 13
Andel pasienter operert på sykehus som når krav til volum: 100 prosent (64 prosent i 2007)

Brystkreft er sentralisert, men ekspertgruppen ønsker ytterligere konsentrasjon av brystkreftkirurgien.
Krav til årlig operasjonsvolum: 100 operasjoner
Antall sykehus som opererer brystkreft: 18
Antall sykehus som når krav til volum: 13
Andel pasienter operert på sykehus som når krav til volum: 94 prosent (74 prosent i 2007)

Lungekreft er sentralisert.
Krav til årlig operasjonsvolum: 40 operasjoner
Antall sykehus som opererer lungekreft: 8
Antall sykehus som når krav til volum: 6
Andel pasienter operert på sykehus som når krav til volum: 95 prosent (71 prosent i 2008)

Tykktarmskreft er ikke sentralisert.
Krav til årlig operasjonsvolum: 30 operasjoner
Antall sykehus som opererer tykktarmskreft: 32
Antall sykehus som når krav til volum: 27
Andel pasienter operert på sykehus som når krav til volum: 95 prosent (89 prosent i 2007)

Endetarmskreft er sentralisert
Krav til årlig operasjonsvolum: 20 operasjoner
Antall sykehus som opererer endetarmskreft: 20
Antall sykehus som når krav til volum: 17
Andel pasienter operert på sykehus som når krav til volum: 94 prosent

Vurderinger fra fagrådene av status for egne kirurgiområder, utvalgte kreftformer

Brystkreft

Helle Skjerven, bryst- og endokrinkirurg, seksjonsoverlege. Leder for fagrådet, Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft

Behandlingen av brystkreft blir stadig mer kompleks og ressurskrevende, der vurdering av type behandling krever vurdering i multidisiplinære team av spesialister med høy fagspesifikk kompetanse og erfaring.

For brystkreft anbefaler Helsedirektoratet minimum 100 brystkreftoperasjoner per avdeling per år og minimum 50 brystkreftoperasjoner per kirurg per år.

Anbefalingene er basert på beste faglig skjønn, med støtte i eksisterende kunnskapsgrunnlag, samt erfaringer og praksis både i Norge og i andre land.

Norge har geografiske utfordringer som gjør at det ikke nødvendigvis er naturlig å sammenligne seg med sentrale land i Europa. En minimumsantall er likevel nødvendig for at alle i det tverrfaglige teamet får tilstrekkelig erfaring og kompetanse med utredning og behandling av denne pasientgruppen og at de ulike brystdiagnostiske sentrene kan drive kostnadseffektivt.

Fagrådet mener også at sykehus som opererer brystkreft skal ha et fungerende tverrfaglig team og ha minst tre spesialister innen bryst og endokrin kirurgi. At alle pasienter skal få likt tilbud om behandling er selvfølgelig også et viktige prinsipp.

Hvordan bør situasjonen være om 5 år?

Vi bør etablere færre og større enheter i Norge både av ressurs- og kvalitetshensyn. Dette er ikke begrunnet i at vi finner dårligere resultater ved små sykehus, men mulighet for tverrfaglighet, robusthet og rekruttering må prioriteres høyt.

En sentralisering vil også fremme muligheter for forskning, fagutvikling og kvalitet av behandlingen.

Tykktarmskreft

Hartwig Kørner, kirurg, overlege og professor, Stavanger universitetssjukehus og Universitetet i Bergen. Leder for fagrådet, Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft

Den samme utviklingen som for andre kreftformer har vi ikke sett ved tykktarmskreft. Først i løpet av de siste årene har det kommet rapporter om at endringer i operasjonsteknikk for tykktarmskreft kan forbedre langtidsresultatene, uten at det har blitt standardbehandling så langt. Det tar lang tid for å dokumentere resultatene.

På bakgrunn av dette utføres det fortsatt operasjoner for tykktarmskreft på flere sykehus sammenlignet med både endetarmskreft og andre kreftformer. Med andre ord, kirurgisk behandling av tykktarmskreft er per dags dato sentralisert i mindre grad sammenlignet med annen kreft.

Det er viktig å sørge for at ny kunnskap og forbedring av metoder kommer alle pasienter til gode uavhengig av bosted osv. Et annet viktig aspekt er at endringer i behandlingstilbudet på et sykehus har en rekke ringvirkninger for både fagmiljøene og befolkningen, som det er viktig å forholde seg riktig til for å komme til omforente, konstruktive løsninger.

Hvordan bør situasjonen være om fem år?

Rapporten om Kreftkirurgi i Norge er et viktig styringsdokument som kom i 2015. Jeg tror det vil være viktig å se på om denne rapporten bør aktualiseres på noen områder, og i lys av ny kunnskap.

Dette er en prosess som krever både energi og tid, og forhåpentligvis vil man om 5 år ha en ny felles forståelse for hvordan kirurgisk behandling av tykktarmskreft skal organiseres i Norge, basert på prinsippene om et likt behandlingstilbud uansett hvem du er og hvor du bor.

Lungekreft

Steinar Kristian Solberg, overlege thoraxkirurgi, OUS Rikshospitalet
Per Magnus Haram, overlege thoraxkirurgi, St. Olavs hospital.
Begge medlemmer av fagrådet for Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft

På 1980-tallet ble det gjort lungekreftkirurgi på rundt 30 sykehus i Norge. Siden 2005 har slike operasjoner blitt gjort på åtte sykehus.

Gjennom mange år har Stavanger universitetssykehus og Nordlandssykehuset, Bodø ligget under Helsedirektoratets robusthetskrav om at det skal gjøres mer enn 40 operasjoner per år. De øvrige seks sykehusene ligger over dette kravet.

En svært liten del av lungekirurgien er akutt. Således er avstand og transporttid til en thoraxkirurgisk avdeling ikke et poeng som kan tillegges vekt i denne sammenheng.

Et fagmiljø hvor lungekreftkirurgien flyttes ut vil oppleve dette negativt. Det kan også tenkes at fjerning av for mange og spesielle oppgaver vil kunne redusere kvalitet og erfaring i et fagmiljø.

Hvordan bør situasjonen være om fem år?

Helsedirektoratets krav om minimum 40 lungekreftoperasjoner per år bør absolutt følges. Konsensus fra andre land foreslår enda høyere grense enn 40.

De sentrene som driver med lungekirurgi bør også ha tilgang til de andre kurative metodene som radiokjemoterapi og stereotaktisk stråling for å kunne tilby den mest egnede behandlingen.