Frykter flere Perjeta-saker

Den avanserte brystkreftmedisinen Perjeta ble nylig godkjent for norske pasienter etter en lang kamp. I tillegg har vi nettopp hørt om kvinner som betaler dyrt på private sykehus for å det spesialtilpassede medikamentet Kadcyla. Slike saker er vi redd det blir enda flere av dersom Stortinget går inn for Norheimutvalgets forslag til helsetapsklasser.

Denne kronikken stod på trykk i Dagens Medisin 23.04.14

Av Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret, og Bjørn Møller, leder Registeravdelingen ved Kreftregisteret

I Norge er vi tradisjonelt restriktive med å ta i bruk nye, avanserte og ofte kostbare kreftmedisiner. En enda mindre offensiv holdning kan bli en konsekvens av Norheimutvalgets føringer for prioritering i helsesektoren.

Norheimutvalget har på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet rapporten «Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten», og den har nylig vært ute på høring.

I utgangspunktet mener nok mange at yngre, alvorlig syke skal prioriteres, og også Norheimutvalget legger opp til en norm der målet skal være å kunne forvente 80 gode leveår.

Utvalget skisserer at man deler pasientene inn i tre helsetapsklasser som reflekterer hvor alvorlig tilstanden deres er. Disse klassene er imidlertid så generelle at utfallet kan bli svært urimelig, og vi ser alvorlige svakheter i hvordan utvalget tenker at de dårligst stilte pasientene skal velges ut.

I utvalgets inndeling havner multippel sklerose og den svært sjeldne kreftformen osteosarkom i den mest alvorlige helsetapsklassen, Helsetapsklasse 3, det vil si personer som antas å ha et «meget stort helsetap» på mer enn 30 gode leveår. Dette virker rimelig.

All annen kreftsykdom derimot, inkludert avansert brystkreft, anses for å ha et mindre helsetap. Denne inndelingen er urimelig. Kvinner i 30-40-årsalderen med avansert brystkreft vil nemlig ha et helsetap på langt mer enn 30 år, men sidestilles med eldre brystkreftpasienter og hjerneslagpasienter når det gjelder forventet helsetap.

Grunnen til dette er at utvalget gjør en svært forenklet inndeling i helsetapsklasser ved å bruke gjennomsnittsalder på pasienter. Siden brystkreft hyppigst rammer eldre kvinner, er gjennomsnittsalderen for brystkreftpasienter høy. Av den grunn legger man all avansert brystkreft inn i en såkalt «middels» helsetapsklasse.

Dette ignorerer mye av det vi i dag vet om kreft.

Både for brystkreftpasienter og en rekke andre kreftpasienter varierer forventet helsetap sterkt mellom ulike undergrupper avhengig av alder ved sykdomsdebut, i hvor tidlig stadium kreften oppdages, og om det er en variant som vokser raskt eller sakte. Dersom slike inndelinger i klasser skal benyttes, må spesifikk sykdomsekspertise involveres, slik at sykdommer deles mer fornuftig inn i tapsklasser.

Utvalget gir deretter konkrete forslag på hvordan kriteriene kan brukes i praksis, og angir en trappetrinnsmodell, der myndighetene kan sette øvre prislapper eller grenseverdier for et tiltak, basert nettopp på helsetapsklasser. Norheimutvalget foreslår da tentativt en øvre prislapp på 750 000 kroner per gode leveår for Helsetapsklasse 2, men en million kroner i Helsetapsklasse 3.

Vi mener en slik bruk av helsetapsklasser koblet sammen med en slik øvre prislapp er svært problematisk. For å bruke brystkrefteksemplet igjen: Dersom et medikament for avansert brystkreft beregnes til 800 000 kroner per gode leveår (og såpass dyre er nye, avanserte medisiner), og brystkreft er lagt i Helsetapsklasse 2 fordi de fleste som får brystkreft er eldre kvinner, risikerer man at medikamentet avvises kategorisk. I så fall blir et nytt medikament heller ikke tilgjengelig for unge brystkreftpasienter, til tross for at de yngste brystkreftpasientene har et helsetap som burde tilsi at de ble plassert i Helsetapsklasse 3.

Vi kan ikke tro at denne urettferdige effekten har vært intensjonen til utvalget, men det kan bli konsekvensen dersom rapporten brukes til slike skjematiske forenklinger.

Vi er bekymret for at de nye prioriteringsretningslinjene vil bidra til en mindre offensiv innføring av nye livsforlengende medisiner. Norge har alle muligheter til å være et foregangsland på dette feltet. I europeisk sammenheng har Norge en unik finansiell situasjon. Dette skulle tilsi at norske pasienter burde få de medikamenter som er tilgjengelig i andre land, og som legen på medisinsk grunnlag mener er riktig behandling.

I tillegg har Norge muligheter til å bidra med kunnskap om effekter av medikamentene på populasjonsnivå. Medikamentene er allerede grundig testet ut i kliniske forsøk med strenge kriterier. Men, i Norge har vi, i større grad enn de fleste europeiske land, en unik mulighet til å generere verdifull kunnskap om hvordan effekten av medikamentene er i hele befolkingen på grunn av våre registre, deriblant Kreftregisteret.

Som begrunnelse for å være tilbakeholdne med å ta i bruk nye kreftlegemidler er det hevdet at legemiddelindustrien vil utnytte en mer offensiv holdning til å ta høyere priser. Vi mener at vår passivitet i dag koster norske pasienter svært dyrt. Vi bør være mer offensive, men da sammen med våre nordiske naboer. Sammen utgjør vi over 26 millioner innbyggere, et betraktelig større marked enn lille Norge alene, og sammen har vi unike muligheter til å gi kunnskap om hvordan de nye medikamentene virker i en stor befolkning.

Naive drømmerier fra vår side? Ikke nødvendigvis - med positiv innstilling fra politikere og legemiddelindustri kan vi, sammen med de kliniske miljøer innenfor kreftomsorgen, gjøre Norge til et spydspissland innen kreftbehandling.

Men foreløpig er vi nødt til å advare om at bruken av helsetapsklasser fort kan gi dårlig kreftbehandling for de mange pasientene som vi frykter kommer til å havne i unyanserte båser!